泌尿男性生殖系统感染

　　①致病菌侵入泌尿男生殖系统内繁殖而引起的炎症，引起的炎症称为泌尿男生殖系统感染。致病菌大多为革兰阴性菌；

　　②由于解剖学上的特点，泌尿道和生殖道关系密切，且尿道口与外界相通，女性泌尿道和生殖道感染常同时发生或相互传播。

　　③泌尿系感染又称为尿路感染，肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，

　　④膀胱炎、尿道炎为下尿路感染，前者(上尿路)常并发下尿路感染，

　　⑤后者可以单独存在。

　　⑥尿路感染的发病率高，在感染性疾病中的发病率仅次于呼吸道感染。

　　致病菌是引起感染的重要条件，最常见的致病菌为来自肠道细菌，60％～80％为大肠杆菌，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)等。此外，还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫、或病毒等。结核杆菌所致泌尿、男生殖系统属特异性感染。

　　正常人的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌，等称为正常菌群，在致病菌未达到一定数量及毒力时，正常菌群能对致病菌起到抑制平衡的作用。且正常人尿液酸碱度和高渗透压、尿液中所含的尿素和有机酸均不利于细菌的繁殖，而膀胱的排尿活动又可以将细菌冲刷出去，故对正常感染具有防御功能。

　　近年来，研究认为：

　　⑴细菌的毒力也有重要作用。大肠杆菌表面包裹着一层酸性的 多聚糖抗原，称为K抗原。表达特殊的K抗原的大肠杆菌菌株毒力强，易引起尿路感染。

　　⑵致病菌粘附于尿道上皮是非常重要的环节，这种粘附能力来自致病菌的菌毛，而且绝大多数致病菌都有菌毛，每个细菌可有100～400根菌毛，主要由亚单位菌毛蛋白构成，分子量为17～27KD，能产生粘附素。粘附素能与尿道上皮细胞受体结合，使细菌粘附于尿道粘膜，并开始繁殖。

　　⑶不仅如此，尿道上皮细胞分泌的粘液含有粘蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制细菌粘附和调节粘附结合力的作用。粘液为一层保护屏障，致病菌如能与粘液结合，损害保护层，就能粘附于尿路上皮细胞表面而引起。

　　⑷此外，有研究指出尿路感染的易感性可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素等相关。

　　诱发感染的因素：

　　由于泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不宜引起感染。但是，一旦泌尿生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染。诱发感染的因素主要由四个方面：

　　1、梗阻因素：如先天性泌尿生殖系异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱，引起尿液滞留繁殖，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。

　　2、机体抵抗力减弱：如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等。

　　3、医源性因素：如留置导尿管造瘘管尿道扩张前列腺穿刺活检膀胱镜检查等操作，由于粘膜插伤或无视无菌观念，易引入致病菌而诱发或扩散感染。

　　4、女性尿道较短，容易招致上行感染，经期、更年期、性交时更容易发生。妊娠时由于内分泌和机械原因使输尿管口松弛，尿液排出滞缓，容易上行感染。尿道口畸形或尿道口附近又感染病灶如尿道旁腺炎、阴道炎亦为诱发感染。

　　感染途径主要由四种，最常见为上行感染和血行感染：

　　1、上行感染：致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50％下尿路感染会导致上尿路感染，因为膀胱炎出现粘膜水肿，使输尿管膀胱交界处功能改变，易发生尿液逆流，致病菌可直达肾脏。如果细菌具有特殊的粘附力或输尿管正常蠕动受到障碍，上行感染更容易发生。此类感染常发生于妇女新婚期、妊娠期、婴幼儿，以及尿路又梗阻的病人致病菌大多为大肠杆菌。

　　2、血行感染：较少见，在机体免疫功能低下或某些因素促发下，皮肤疖痈扁桃体炎中耳炎等感染病灶内的细菌直接又血行传播至泌尿生殖器官，常见为肾皮质感染致病菌多为金黄色葡萄球菌。

　　3、淋巴感染：致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖器官，如肠道的严重感染或腹膜后的脓肿等，是更少见的一种感染途径。

　　4、直接感染：由于邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症或外来的感染，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等。

　　诊断方法：

　　泌尿、男生殖感染一般都有比较典型的临床表现，尤其时急性期，诊断并不困难。但是诊断中必须注意寻找病灶及其病理基础,对病原和病变程度要有精确的估计。明确泌尿系感染首先取决于尿液内找到细菌或出现白细胞.由于留取标本时往往因污染而混淆诊断,采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节。

　　1、尿标本的采集：

　　有三种方式:

　　①分段收集尿液,一般采用中段尿;

　　②导尿常用于女性病人;

　　③耻骨上膀胱穿刺,最适用于新生儿和截瘫病人,用此法留取的尿标本最为可靠.尿培养常采用清洁中段尿或耻骨上膀胱穿刺标本.

　　尿标本采集后应在2小时内处理,避免污染和杂均生长.

　　2、尿液镜检 尿标本一般
应在立即涂片检查,最简单的方法是用美蓝染色一滴新鲜尿,显微镜下观察可以看到革兰阴性杆菌或阳性球菌,另一部分再送尿细菌培养和药物敏感试验。

　　此外,尿沉渣检查有无白细胞,如每高倍视野白细胞超过5个则为脓尿,提示有尿路感染.

　　无菌尿的脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的存在.

　　3、细菌培养和菌落计数

　　这是诊断尿路感染的主要依据。

　　如菌落计数多于105/ml应认为有感染,少于104可能为污染,应重复培养,104-105之间为可疑。

　　此值在急性尿路感染和未曾应用抗菌药物的病例中有意义,在慢性病例和已用过药物者则常常难以判断,必须与临床症状结合起来分析,才可决断。

　　4、定位检查:

　　泌尿系感染有上下尿路感染之分,

　　上尿路感染以肾盂肾炎为代表,

　　下尿路感染以膀胱炎为主,

　　两者的治疗与预防均不同,临床上必须加以区别.

　　其区别方法包括症状的鉴别、尿镜检尿培养尿荧光免疫反应尿酶测定以及膀胱镜检查等.

　　5、影像学检查

　　包括B超、 尿路平片、排泄性尿路造影、膀胱或尿道造影、CT、放射性核素和磁共振水成像等检查。

　　对于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要检查。其意义在于：

　　1)明确有无泌尿系畸形

　　2)有无梗阻性病变

　　3)有无合并结石、肿瘤和前列腺增生

　　4)尿流动力学是否减退

　　5)两侧肾功能有无损害并作左右对比

　　6)有无膀胱―输尿管返流 存在;

　　7)监测残余尿和肾盂、膀胱的排空时间.

　　治疗原则：

　　1、明确感染的性质：临床上出现泌尿系感染症状时，必须明确其感染的性质和致病菌，依据尿细菌培养结果和药物敏感试验报告，又针对地用药，这是治疗的关键，但尚无尿细菌培养结果时，可先根据尿沉淀涂片革兰染色初步估计致病菌，选择恰当的药物。

　　2、鉴别上尿路感染还是下尿路感染：在治疗上二者有所不同，前者症状重，预后差，易复发，后者症状轻，预后佳，少复发。

　　3、明确是血行感染还是上行感染：血行感染发病急剧，有寒战高热等全身症状，应用血浓度高的抗菌药物;上行感染以膀胱刺激症为主，应用尿液浓度高的抗菌药物和解痉药物。

　　4、查明有无泌尿系梗阻因素：泌尿系梗阻常为尿路感染的直接诱因，同时感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药株，亦易复发，需手术引流或解除梗阻。

　　5、检查有无泌尿系感染的诱发因素，应加以纠正。

　　6、测定尿液的PH值
治疗前应测定尿液的PH值。若为酸性，宜用碱性药物，如碳酸氢钠等，使尿液碱化以抑制致病菌生长，并用适合于碱性环境的抗菌药物。反之，尿液为碱性则宜用酸性药物，如维生素C、氯化铵加乌洛托品等，用适应于酸性环境的抗菌药物。

　　7、抗生素的正确使用

　　治疗泌尿系感染的目的，是要达到尿液无菌。

　　由此，治疗时必须注意尿液中要有足够浓度的抗菌药物，而不是单纯地依赖血液中的药物浓度，而且尿液中的浓度要比血液浓度高数百倍，才能达到治疗的目的。

　　一个合适的抗菌药物治疗后，数小时即应使尿液无菌，这种治疗需维持7-10天，再确定细菌培养是否转阴;如菌落数被抑制在每毫升几百或更少，停药后很快复发。因此，抗菌药物的使用原则上应维持到症状消失，尿细菌培养后2周。

　　在抗菌治疗的过程中，细菌会发生变异，由对一种抗生素高度敏感变为有抗药性的耐药菌株，为避免耐药菌株的产生可以同时应用两种或两种以上的抗菌药物。

　　若有感染史、尿路梗阻等诱因者，必须延长用药时间，同时适时消除诱因，如手术引流或解除梗阻，不能单纯依靠药物。