第一步 问诊;

　　1)具体哪里不舒服，病程的长短

　　(2)疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状

　　放射的区域：

　　①大腿后侧至N窝――L3/L4段

　　②大腿后外侧――――L3/L4段

　　③放射到小腿――――L5/S1段

　　④单纯下腰臀部到臀横纹――L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌

　　(3)发病的原因

　　包括工作的环境、生活习惯、地域特征

　　地域特征：

　　①南方人――肌肉较松弛，操作幅度要小

　　②北方人――肌肉较紧凑，操作幅度可大

　　(4)有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估

　　【第二步：望诊】

　　(1)行走的姿态

　　有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前

　　(2)观察面容

　　多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差

　　(3)坐位姿态

　　看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩

　　【第三步：专科检查】

　　(一)站立位检查

　　嘱患者做前俯后仰动作：

　　①前俯症状加重――椎管外的病变

　　②后仰症状加重――椎管内的病变

　　(二)坐位检查

　　虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。

　　(三)仰卧位检查

　　1、双下肢形态和长度的对比

　　(1)形态对比

　　患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。

　　①正常：↑⊙↑ ――双足一致向上稍外展

　　②内收：J⊙I或者J⊙↑ ――提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张

　　③外展：I⊙J或者I⊙↑ ――提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张

　　(2)长度对比

　　术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。

　　①正常：等长

　　②异常：不等长――提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜

　　2、直腿抬高实验

　　①10~30°开始放射性疼痛加重――阳性体征

　　②40~60°开始放射性疼痛加重――弱阳性体征

　　③70~90°开始放射性疼痛加重――阴性体征

　　3、“4”字实验

　　踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适――提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。

　　4、反“4”字实验

　　踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适――提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题

　　(四)、俯卧位检查

　　1、胸腹垫枕试验

　　(1)胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷――如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状

　　(机理)：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状

　　(2)腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起――如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状

　　(机理)：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状

　　2、下腹部垫枕检查

　　腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起

　　(1)望诊

　　①观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变

　　②观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状

　　a、两边隆起，中间凹陷

　　b、一边隆起，一边凹陷

　　c、胸腰段隆起，腰骶段凹陷

　　d、腰骶段肌肉明显堆积 或者过于平坦

　　③观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线

　　④观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。

　　临床上多一边高一边低――提示：腰骶髂、骨盆有问题

　　(2)触诊

　　①检查脊柱有无侧弯――中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部

　　②检查棘突有无侧弯――拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。

　　③虚拳叩击寻找痛区

　　a、棘突线上――L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见

　　b、两边横突――L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性

　　④拇指按压寻找痛点

　　a、按压棘突的顶部和上下左右

　　b、按压棘突旁2cm的关节囊

　　c、按压L3、L4、L5、S1的横突尖部

　　d、按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇

　　e、按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找

　　⑤看肌肉的致密程度

　　a、致密――说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解

　　b、松弛――禁止大面积操作，禁用拨针

　　【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】

　　1、真性突出(椎管内病变)神经根性压迫，压迫的位置：椎管内口和外口。

　　症状：远端放射性剧烈疼痛

　　2、假性突出(椎管外病变)

　　(1)神经干性压迫:压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干。

　　症状：放射性疼痛区域仅次于根性

　　(2)神经丛性压迫:压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、N窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经。

　　症状：相关放射性区域症状