（1）慢性荨麻疹案

　　患者，女，45岁。 2008年3月31日初诊。主诉：全身出风团，伴瘙痒2年。两年前因输液反应，全身出现风团伴瘙痒。曾服用多种抗组胺和糖皮质激素药不能完全控制，迁延至今。现全身每天出大小不等风团，夜晚尤甚，瘙痒难忍。月经前皮损增多，心情紧张、敏感，紧张则风团出。纳眠差。现全身见淡红色蚕豆至绿豆大小的风团，以躯干部为多。舌质暗红，苔薄白，脉稍弦。诊断：慢性荨麻疹。辨证：肝郁脾虚，风邪留恋。治法：疏肝健脾，祛风止痒。方药：白芍18g，当归15g，柴胡10g，牡丹皮12g，栀子12g，薄荷6g，白蒺藜15g，白鲜皮30g，蝉蜕10g，云苓18g，陈皮9g，甘草6g，水煎服，每日1付，连服7付。二诊风团已基本不出，仍觉身痒，纳眠较前好转。上方加生姜4片，大枣4枚，继服15付。三诊风团一直未出，身痒基本消失，纳眠好转，自述身心较前轻松许多，舌偏淡，苔白，脉已不弦，继服二诊方7付，诸症消失。随访至2008年9月，风团一直未出。

　　按：慢性荨麻疹是一种常见而顽固难治的过敏性疾病，病因病机复杂，临床一般多以祛风活血法治疗。刘老师认为，本例病程已两年，屡经多次治疗，却疗效不佳；又患者为女性，性格好强而又多虑、多疑，风团出现多与情志有关，病久不愈，精神情志之创伤显而易见；又“风气通于肝”，肝经郁热则内外之风合而风团作矣。法当疏肝清热，内以养血平肝熄风，外以疏散风邪而止痒。方选丹栀逍遥散加减甚为适合。方中白芍、当归、柴胡养血疏肝，牡丹皮、栀子清解肝热，云苓、陈皮健脾和胃。值得一提的是，在本方的组成中，刘老师所用白蒺藜、薄荷、蝉蜕三药颇可玩味，三药均入肝经且又熄风疏风。白蒺藜内可平肝风，外可散风邪，薄荷疏肝而又疏风清热，蝉蜕犹能散风清热，兼可平肝止痉。再加白鲜皮增强祛风除湿止痒之功，甘草调和诸药，使肝经郁热得解，内风熄而外风散，疾病自愈。

　　（2）女性青春期后痤疮

　　患者，女，29岁。2007年3月27日初诊。主诉：面部出红色丘疹2年。2年来面部出红色丘疹、粉刺，有时伴有脓疱，皮疹常于月经前加重，脾气急燥，平时压力大，纳食欠佳，睡眠一般。现面颊部、口周和下颌部见较多红色炎症性丘疹、粉刺，兼有少许脓疱。舌尖红，苔薄白，脉弦稍数。诊断：青春期后痤疮。辨证：肝经郁热。治法：疏肝清热，解毒散结。方选丹栀逍遥散加减：牡丹皮15g，栀子15g，柴胡10g，白芍18g，当归15g，黄芩12g，蒲公英30g，连翘15g，薄荷6g，蜈蚣2条，甘草6g，水煎服，日1付，连服15付。二诊皮疹消退，仅剩色素沉着斑点。原方去蒲公英、蜈蚣，继服10付。随访半年未见复发。

　　按：女性青春期后痤疮是指25岁后发生的痤疮。刘老师认为，青春期后痤疮与青春期痤疮相比有其特殊的发病机制，女性青春期后痤疮多由情志不畅，肝经郁热，或肝肾阴虚，火旺于上所致。本例即属前者，肝经郁热证的辨证要点是皮疹常于月经前增多、易怒、心烦，舌尖边红，苔薄黄，脉弦。除皮损外，一般但见1～2个症状或体征即可，不必悉具。患者多为性格内向或肝气偏旺者，常有过大的心理压力或平素多愁善感，情志抑郁，肝失条达，郁而化热，上犯于面而发病。故治以疏肝清热，解毒散结，此时丹栀逍遥散是首选方剂。本例以柴胡、白芍、当归、薄荷柔肝疏肝，牡丹皮、栀子清肝经之热，乃治其本；加黄芩、蒲公英、连翘、蜈蚣以清肺解毒散结，以治其标；甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝清热，解毒散结之功。刘老师常告诫我们，青春期痤疮属肝经郁热者也不少见，不可见痤疮即想起“枇杷清肺饮”，痤疮病因病机复杂，五脏皆可致病，非仅肺胃也。

　　（3）胆碱能性荨麻疹

　　患者，女，24岁。2005年4月5日初诊。主诉：遇热或激动则皮肤出风团样小丘疹，伴瘙痒半年余。自2004年8月，每当身热欲汗出或情绪激动时则出现小风团或周围绕以红斑的小丘疹，瘙痒，痛苦难耐，曾服多种抗过敏药甚至糖皮质激素等均不能完全控制，停药则病情加重，至今未愈。平素脾气急，月经后错。舌稍红，苔薄，脉弦滑。诊断：胆碱能性荨麻疹。辨证：肝经郁热，风邪留恋。治法：疏肝清热，散风止痒。方药：牡丹皮12g，栀子12g，柴胡10g，白芍18g，浮萍10g，蝉蜕10g，白蒺藜15g，郁金12g，白鲜皮30g，生龙齿15g，甘草6g，水煎服，每日1付,连服7付。二诊药后皮疹未出，纳食增加，舌脉同前。原方继服7付。三诊仅觉活动或出汗时有轻微刺痒感，并无皮疹出现。舌淡红，苔薄，脉沉弱。原方继服20付。四诊：正值夏季，天气炎热，患者述无任何异常感觉，诸症皆消。又以原方加薄荷6g，继服10付，巩固疗效。随访3年，病情未反复。

　　按：胆碱能性荨麻疹是一种特殊类型的荨麻疹。常因运动、热食热饮、遇热及情绪激动时使胆碱能性神经发生冲动释放乙酰胆碱而引起[1]。其皮损表现为3mm以下的小风团，或仅有皮肤瘙痒而无风团出现。历代医家及教科书对本病病因病机的论述极少，并将其归为“瘾疹”的范围论治。刘老师认为，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气条达与否与情志因素密切相关。本病患者的发病与情志有明显关系，且平素性情急躁，月经后错，乃肝气郁滞的表现；肝郁日久，既可化热生风，又可致营血虚滞，风邪留恋，营卫不和而发疹。方中丹栀逍遥散去健脾之药而注重疏肝清热；以浮萍、蝉蜕、白蒺藜外散风热之邪，白蒺藜又可入肝经有平肝解郁之效；郁金疏肝解郁，白鲜皮清热疏风，除湿止痒，生龙齿平肝熄风，甘草调和诸药。诸药同用共奏疏肝清热，熄风散风之效。药证相合，故不仅收效快，而且疗效持久。

　　（4）黄褐斑

　　患者，女，39岁，2007年12月27日初诊。主诉：面部出现大面积淡褐斑3年余。3年前夏季外出旅游后颧部出现淡褐色斑片，逐渐扩大并增多。现面颧部、前额及唇周均可见褐色斑片，呈蝶形分布，皮损广泛，边界清。月经量少色暗伴有血块，经前及日晒后色斑加重，平时性情急躁。舌尖稍红，苔薄白，脉弦细。诊断：黄褐斑。辨证：肝经郁热。治法：疏肝清热，化瘀消斑。方药：白芍18g，当归15g，柴胡10g，牡丹皮12g，栀子12g，川芎12g，玫瑰花10g，黄芩12g，薄荷6g，桑叶10g，甘草6g，10付，每日1付，水煎服。二诊诉服药后正值月经周期，经血颜色较前好转，血块减少。色斑变化不甚明显，仍守上方继服15付。三诊面部色斑明显变淡，述脾气较前好转，睡眠质量较前提高，舌尖已不红，脉见弱象，上方加炙黄芪18g，继服25付。四诊色斑大部消退，肤色转红润，舌淡红，苔薄白，脉如常。以丹栀逍遥丸继服2月，巩固治疗。

　　按：《医宗金鉴?外科心法要诀》云：“此证忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”，女子以肝为先天，以血为用，肝藏血，主疏泄，肝气不舒，则气血郁滞，不能上荣颜面；或郁久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和，均可产生黄褐斑。刘老师认为，临证中多数黄褐斑患者伴有月经不调，情志抑郁、烦躁等，提示本病与肝气郁结，气血失调关系密切，此也是本病的常见证型。本例患者因脾虚症状不明显，故方中以丹栀逍遥散去白术、茯苓，注重疏肝养血兼清郁热；川芎乃血中气药，入血分理血中之气，助白芍、当归以养血活血，兼引药上达头面；玫瑰花行气解郁，活血止痛，助川芎以行气，助柴胡以疏肝；黄芩清肺热、桑叶散风热，使肺与毛窍清肃宣通，且桑叶乃美容悦面之要品，犹有化斑之功；甘草合白芍以酸甘化阴，又可调和诸药。全方共奏疏肝清热，活血消斑之功。本病证候时常演变，临证宜药随证变，三诊脉见弱象，故加炙黄芪益气，气充则血活，黄褐斑自然消散。

　　（5）神经性皮炎

　　患者，女，20岁。2008年2月23日初诊。主诉：项背部出红色斑丘疹，伴瘙痒3年。3年前高考前夕，项背部始觉瘙痒，反复瘙抓后出现红色斑丘疹，时愈时发，精神紧张或情绪波动时易于加重，迁延至今。现颈项部可见针头至米粒大小的多角形扁平丘疹，淡红色，表面可见糠秕状细薄鳞屑，部分皮损融合增厚呈苔藓样变。舌淡，苔黄稍腻，脉弦。诊断：神经性皮炎。辨证：肝经郁热，血虚风燥。治法：养血柔肝，清热祛风。方药：牡丹皮12g，栀子12g，白芍20g，当归15g，柴胡10g，薄荷6g，鸡血藤30g，陈皮9g，白蒺藜15g，白鲜皮30g，甘草5g。水煎服，每日1付，连服10付。二诊药后皮损大部消退，舌淡红，苔淡黄腻，脉弦。原方加苍术15g，继服10付。三诊皮损完全消退，偶有轻痒。大便溏，舌淡，苔白稍腻，脉不如前弦。以原方去牡丹皮、栀子、薄荷，加防风9g，砂仁9g，炒白术10g，继服7付，诸症消失。随访至2008年8月，未见复发。

　　按：神经性皮炎，多认为由情志内伤，风邪侵扰诱发；营血失和，经脉失疏，气血凝滞为其主要病机[2]。刘老师认为，本患者初起为情志不畅，风、湿、热邪蕴阻肌肤，日久不解，化热生风，风燥伤阴，阴血受损，失其濡养，故肤干发痒。故以丹栀逍遥散疏肝清热养血；以鸡血藤配白芍、当归养血润肤；白蒺藜、白鲜皮二药疏风平肝止痒，甘草调和诸药。全方共奏养血柔肝，清热祛风之功，服之获效甚佳。二诊加苍术乃因舌见腻象，故增加祛湿之效；三诊因郁热已去，脾虚之证显现，故去牡丹皮、栀子，加防风可解表止痉，胜湿止泻，祛风止痒，助白术、砂仁健脾化湿止泻。

　　小结

　　丹栀逍遥散出自明?薛己的《内科摘要》，又名加味逍遥散，由逍遥散加牡丹皮、栀子组成，具有疏肝清热健脾，养血调经的作用，临床主治由肝脾血虚，化火生热而引起的诸症[3]。刘老师认为，丹栀逍遥散主要具有养血、疏肝、健脾、清热四大功效，皮肤科临床应用时，根据患者的具体病情恰当加减十分重要。偏血虚者，加重白芍、当归用量，并可随症加入夜交藤、鸡血藤等；肝郁甚者，加郁金、香附等；脾虚明显者，加山药、党参等；郁热重者，加黄芩、大黄等。丹栀逍遥散加减可用于治疗多种皮肤病，除上述皮肤病外，还可用于治疗皮肤瘙痒症、斑秃、寻常型银屑病等。贵在辨证精细，用药贴切。