跟骨关节内骨折钛板内固定体会：

　　[摘要]目的：结钛板内固定治疗跟骨关节内骨折的手术疗效。方法自2002年8月至2006年7月，采用钛板内固定治疗关节内骨折并获得完整资料共35例，按sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。术中常规x线透视跟骨侧位观察Böhler角和Gissane角恢复情况，broden位了解后关节面恢复情况。均未植骨。结果对随访资料完整的35例进行回顾性分析，随访7至24月，平均9个月。依据Maryland足部评分标准[1]评价疗效：优21例，良10例，可3例，差1例，优良率88.6％。结论钛板内固定治疗跟骨关节内骨折，能较好地恢复跟骨解剖结构，恢复塌陷的距下后关节面，为功能恢复提供良好条件，临床疗效满意。

　　资料与方法

　　1、临床资料

　　本组病例共35足，男30例，女4例，其中1例男性为双侧跟骨骨折。年龄26-43岁，平均34.5岁。致病原因：高处坠落伤25例，车祸伤9例。合并骨盆骨折3例，腰椎压缩性骨折并不全瘫1例，股骨干骨折1例，踝关节骨折2例。病例全部为闭合性骨折。术前常规摄患者侧跟骨侧位片，踝关节正位片，跟骨冠状位、水平位CT扫描。根据Sanders分型标准：Ⅱ型14例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。

　　2、治疗方法

　　跟骨骨折因肿胀明显不宜急诊手术。均采用广泛外侧切口。沿跟骨外侧表面锐性剥离全层皮瓣，用3枚克氏针依次钻入腓骨髓腔、距骨及骰骨进行无接触牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁及距下后关节面。用一枚克氏针打入跟骨结节，以利跟骨结节骨块复位，复位满意后可用克氏针临时固定。参考距下关节面撬起塌陷的外侧关节面骨块，克氏针临时固定C型臂透视跟骨侧位片了解Böhler角和Gissane角混复情况,Broden位观察距下后关节面移位是否恢复，轴位片观察跟骨宽度是否恢复。跟腓间距是否恢复。若复位满意，再复位跟骨外侧壁，将合适的跟骨钛板置于外侧依次螺钉固定，其中至少有1枚螺钉要拧入坚固的载距突骨质。所有病例均未取骨植骨。

　　切口常规放置引流条。对SandersⅣ型骨折术后短腿石膏后托制动3-4周开始功能训练，余病例术后未辅助外固定，术后即踝关节主动活动，3周切口拆线，3个月后开始部分负重。术后1个月、3个月、6个月、1年拍片复查，随访功能恢复情况

　　结果

　　随访时间8-28个月，平均10个月。早期发生切口皮缘坏死3足，经换药后痂下愈合。腓肠声经损伤2足，对症处理后逐渐减轻。无切口感染及腓骨肌腱损伤发生。据Maryland足部评分标准评价治疗效果：优21例，良10例，可3例，差1例，优良率88.6％

　　讨论

　　由于跟骨解剖形态特殊，功能复杂，对于跟骨关节内骨折采取保守治疗还是切开复位内固定治疗一直存在争论。20世纪90年代以来，大量文献报道应用切开复位内固定治疗取得了好的效果。跟骨骨折手术的目的是恢复跟骨的解剖形态和复位距下后关节面，允许术后早期活动，尽可能减少骨折对患者的影响，恢复患足功能，使其无痛的回到生活中去[2]。我们对Sanders分型的Ⅱ型Ⅲ型、Ⅳ型采用了切开复位钛板内固定治疗。

　　手术中必须注意跟骨宽度的恢复和距下后关节面的恢复。疼痛是跟骨关节内骨折晚期最常见的并发症，是影响患者行走功能恢复的重要因素。在跟骨关节内骨折晚期残留跟部疼痛的病例中，大多数疼痛部位在足部和外踝下方。这是由于跟骨宽度未纠正，跟腓间隙变窄，跟骨外侧壁骨块或钢板螺钉卡压腓骨肌腱造成跟腓撞击综合征而导致的疼痛[3]。我们在术中通过轴位片观察跟骨宽度的跟腓间隙的恢复，对其进行了预防，距下关节是引起疼痛的另一个常见原因。距下后关节面的恢复预防晚期疼痛的有效措施，本组病例均在术中通过轴位片观察跟骨宽度和跟腓间隙的恢复，有效地对其进行了预防。距下关节炎是引起疼痛的另一个常见原因。距下后关节面复位和固定不良会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。距下关节面的恢复是预防晚期疼痛的有效措施。本组病例均在术中通过侧位片观察Böhler角和Gissane角恢复情况，Broden位观察距下后关节面移位恢复情况，恢复了跟骨的长度、高度，从外形上看足弓得到重建，复位满意后固定，有效地预防了距下关节炎疼痛的发生。

　　跟骨骨折后松质骨发生塌陷，距下后关节面撬起后出现骨缺损，但是否必需植骨目前仍存在争论。我们赞成Letournel的观点：骨缺损的部位为中央三角区，正常情况下就是松质骨。因此我们所做病例均未植骨，随访期间未发现后关节面再次发生塌陷。但跟骨粉碎严重的SandersⅣ型骨折我们病例仅有3足。尚无是否需植骨的经验，为了预防继发关节面塌陷，我们术后使用石膏托制动4周。

　　术后切口皮肤坏死感染或不愈合是跟骨骨折的常并发症，并直接影响到治疗效果。我们的预防措施是：

　　（1）选择合适的手术时机。一般在伤后7～10天左右。

　　（2）尽量采用全厚皮颜，锐性剥离，对皮瓣不宜过度牵拉。我们在术中沿跟骨表面锐刀剥离，使用克氏针进行无接触皮瓣牵引。缝合时分两层以减少皮肤张力，切口下常规放置引流条引流皮下积血。

　　（3）减少影响切口愈合地因素，如肥胖、吸烟、糖尿病等。本组病例3足切口出现皮肤坏死，经换药后均顺利愈合，未出现感染等严重并发症。

　　总之，钛板内固定治疗跟骨关节内骨折，具备早期活动，能较好地恢复跟骨的解剖结构重建塌陷的距下后关节面，为功能恢复提供了良好的条件，临床疗效满意。现已成为跟骨关节内骨折治疗的主要技术。