摘要

　　目的：总结DHS治疗股骨转子间骨折的经验及疗效。

　　方法：对37例股骨转子间骨折，采用DHS内固定并进行临床随访分析。结果随访半年以上，患者37例骨折全部愈合，其中曾浅表感染1例，髋内翻2例，大粗隆部旋转2例。

　　结论：应用DHS治疗股骨转子间骨折,具备早期活动，固定可靠，骨折愈合速度快，能明显减少骨折并发症，降低死亡率。

　　1、临床资料

　　1.1一般资料

　　作者自1997年至2003年应用DHS治疗股骨转子间骨折49例，获得完整病例资料37例。骨折采用Even分型［6］Ⅰ、Ⅱ型属稳定性骨折，Ⅲ、Ⅳ型属不稳定性骨折，Ⅰ、Ⅱ型11例，Ⅲ、Ⅳ型26例。

　　1.2手术方法

　　本组病例均在骨科牵引床上牵引，电视X线机透视指导下手术。一般稳定型骨折行闭合复位，不稳定型骨折行切开复位后，再行滑动髋螺钉内固定。手术采用硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科专用牵引床上，患肢外展内旋位，C臂机下透视复位，必须2个平面复位，位置均满意。外侧切口进入，显露大粗隆，根据所需钢板角度以定位器指引下选择进钉点，钻入导针，然后在C臂机下2个平面透视观察导针进入头颈中的位置。满意后，依据导针测探器的读数，选定钻孔深度并以特定的钻头钻入所需深度，扩孔后攻丝(骨质疏松者不攻丝)，攻丝深度至头软骨下1cm，沿导针旋入长度合适的空心螺钉，安装套筒钢板，套筒钢板轻推滑入空心螺钉尾端，骨折端加压用钢板嵌紧器使之与股骨干贴附，拧紧钢板螺钉，放松牵引。

　　1.3术后处理：患者均在术后第1d起练习股四头肌，活动关节，摇床坐起。稳定性骨折：1周后扶拐不负重下地活动。不稳定性骨折：延长部分及完全负重时间约1个月左右，但早期活动时间不受影响。

　　1.4结果：伤口浅表感染1例；髋内翻畸形2例；大粗隆部旋转2例。无术中术后死亡病例。功能:-----

　　2、讨论

　　股骨转子间骨折多发生再老年人，以往保守疗法需持续牵引2至3个月，虽然大部分病例能愈合，但产期卧床所致肺部感染，泌尿系感染，褥疮等并发症，严重威胁着病人生命。据报道股骨转子间骨折的死亡率保守治疗是手术治疗的5.5倍[7]，近年来手术治疗已成为股骨转子间骨折治疗的首选方法，手术治疗病死率比保守治疗的病死率明显降低，在0.83％～0.9％之间［5］DHS最突出的优点在于结构牢固、具有滑动加压功能，其独特的设计能将作用于股骨头的力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插稳定的压缩力，从而增加骨折部的稳定性、促进骨折愈合、减少髋内翻畸形等的发生[4],作者自1997年以来，应用动力髋螺钉（DHS）治疗股骨粗隆间骨折37例，疗效满意。我们总结以下几点:

　　(1)术前均应骨牵引，这样有利于保证术中骨折端尽可能达到解剖复位，有利于内固定的实施。本组资料髁钢板组中有1例术后发生下肢外旋畸形，与术前牵引不足有关；

　　(2)结合局部解剖特点及器械结构特点，进行正确的术前计划。术中进行有效的骨折复位与临时固定;当后内侧骨皮质完整性破坏或连续性中断时，选用髁钢板进行治疗时必须进行内侧支持结构的重建，即螺钉固定重建股骨距；

　　(3)滑动髋螺钉在股骨头和颈内的位置很重要，我们认为滑动髋螺钉放在股骨头的下1/3，股骨颈的中心，侧位上钉放在股骨头的中心稍偏后是最合适的位置,切忌将滑动髋螺钉放在股骨头的上1/3，因该部位骨质疏松，钉很容易从头的上方穿出，改变螺钉内固定方向。本组病例中有2例由于滑动髋螺钉固定在中心偏上方，造成螺钉方向改变，结果引起髋内翻发生。

　　(4)滑动髋螺钉长度选择应合适,螺钉钉尖应放在软骨下1cm内。

　　(5)在我们治疗中发现，后内侧骨块复位相当困难，常遗留后内侧骨缺损，即使开放复位也很难达到要求，我们在不稳定骨折行髋螺钉固定后勿必推迟负重时间，以防大粗隆部旋转,我们病例组中2例粗隆部旋转均由过早负重引起.不稳定的粉碎骨折中后方的骨皮质由于过度的滑动,经常会发生术后骨折的再移位[2],。Steinberg报道：当螺钉滑动加压超过15mm时，内固定失败率也会明显增加[3],我们的经验是如有10mm的加压滑动距离比较恰到好处。

　　目前治疗股骨转子间骨折的方法还有Gamma钉，它操作简单，固定可靠，失血少，可早期负重等优点，但同时它有术后再骨折，螺钉从股骨头穿出等并发症，尤其在高龄骨质疏松患者更要谨慎，王宗仁等认为Gamma钉术前准备必须行双光子骨密度检查，对于发现有严重骨质疏松的患者仍应该采用DHS内固定［1］。从我们的临床疗效分析，滑动髋螺钉都取得了良好的效果，但也有各自的不足。因此我们认为一个好的手术结果，不能仅靠一种器械去实施，而是作为一名医生，首先要做出正确的判断，根据病人的年龄，体质，骨折类型及全身状况来决定采用什么方法。所以正确的选择适应证，合适的器械，良好的技术结合在一起，才能达到好的临床效果。［1］

　　综上所述，应用DHS治疗股骨转子间骨折，具备早期活动，固定可靠，骨折愈合速度快，能明显减少骨折并发症，降低死亡率，现已成为股骨转子间骨折治疗的主要方法，相信随着DHS技术的发展，其治疗方法对股骨转子间骨折治疗更有利。