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作者
随着现代影像检查技术的发展，尤其是颅内电极监测广泛应用于癫痫灶的定位，越来越多的局限性癫痫患者可以经微创手术治疗。手术疗效良好，尤其对于癫痫灶位于颞叶内侧的患者。现将术前评估和各种不同的手术方法做简要介绍。
癫痫是神经科常见的疾病之一，发病率为0.5―1.0％，一生中累积发生率估计为3％。自发性/原因不明性癫痫是最常见的类型，大约占所有新发病例的2/3。在已知病因的患者中，脑血管病是最常见的病因（占新发病例的10.9％），其它依次为先天性疾病（8％），外伤（5.5％），肿瘤（4.1％），退行性病变（3.5％）以及感染（2.5％）。
大约有40％的病人为全身性发作，60％为局灶（部分）性发作。约有55％的起源于大脑区域的局灶癫痫为颞叶癫痫。其余45％为额叶，顶叶，枕叶癫痫。这种病因和临床表现的不同也体现在不同的治疗方法中，包括抗癫痫药物治疗和手术治疗。
控制癫痫发作和改善生活质量是任何治疗的主要目的。药物抗癫痫治疗是第一步。但只有33％或更少的病人在使用单一药物一年后可得到完全控制，只有10―20％上述治疗失败的病人服用2种药物可完全控制发作。
有趣的是，虽然不断有新抗癫痫药物的出现，但是耐药的癫痫患者数量比却没有明显减少。总体而言，大约30―40％的癫痫患者进展为顽固性癫痫，其中有50％适合手术治疗。在美国，至少有超过100,000名病人适合手术治疗，并且每年增加5,000―10,000例。虽然有大量的患者适于手术治疗，但是在美国每年只进行2,000例手术。这种供需之间的偏差可能由于：
1、许多内科医生对手术治疗癫痫的安全性及有效性进步的忽视；
2、许多患者宁愿癫痫发作及其副作用也不愿接受手术的事实；
3、虽然有些研究证实了手术治疗的有效性，但是有三分之一的病人不能接受昂贵的术前评估和手术治疗费用。
然而，在过去十年中手术治疗癫痫的事实已被接受，世界上已有大量的癫痫病人接受了手术治疗。这归功于术前评估和手术技术的发展。目前术前评估手段包括：非侵袭性和侵袭性长程脑电图的监测，定量核磁共振成像（MRI），功能核磁共振成像（f-MRI），正电子发射断层成像（PET），单电子发射断层成像（SPECT），波谱核磁共振成像（MRS），和脑磁图描记（MEG）。
新的手术技术使癫痫手术更加安全有效。如，微创技术的引进可进行更多选择性的手术，如选择性杏仁核海马切除[145，255]。另外，姑息性手术方法如多处软膜下横切（MST）以及原来常用的胼胝体切开术又重新受到重视[130，138，140，179，180，209，281]。有些中心还开始一些新的方法如放射外科对于部分性癫痫的治疗的评估[170-173，227]。
癫痫手术的开展已经改变了神经科医生日常工作常规，最好的证据即所谓的颞叶内侧癫痫（部分性癫痫的最常见形式）。这种类型中，发作起自杏仁核和海马。颞叶内侧癫痫很长时间以来因其难治性而患者只能忍受其存在。但是现在颞叶前2/3切除或选择性杏仁核海马切除术（特异性切除引起癫痫的这两个内部颞叶结构）使80％的病人术后摆脱了癫痫发作困扰[54，145，200，212，255，]。早在几十年前就得到了良好的手术效果，现在已清楚地认识到经药物治疗无效的难治性颞叶癫痫应尽早手术。
手术治疗已使颞叶内侧癫痫的治疗大大简化，然而药物抵抗性颞叶以外癫痫对癫痫学家和神经外科医生来说仍是一个难题。直到10年前，大多数对于这类患者的治疗仍不尽人意，只有40―50％的患者术后无癫痫发作，但是对于颞叶以外癫痫来说，影像技术的发展简化了癫痫的精确定位。此外，神经外科手术的发展亦改善了手术的效果，所以手术治疗已成为药物抵抗性颞叶以外癫痫的一项治疗手段。
异常脑区发作间期和发作期的活动
当考虑手术时，术前工作必须鉴定不同的脑区是产生发作还是在发作间期及发作期有痫样活动。Luders提出6个不同脑区的概念（表１）[121，122，184]。这样就使神经外科医生以及神经科医生不仅可以选择手术方案还可以预测手术所带来的功能缺失。因此，包括各种不同手段的诊断研究的术前评估变得很清晰。
当前手术治疗的适应症
在手术治疗癫痫方案确定以前，那些假设的诊断必须得到证实。这个听起来似乎很平庸，但是由于其决定着进一步的诊断性步骤，所以有着很重要的作用。在癫痫学中，病史是一个很重要的诊断工具，因为准确的观察可以区别癫痫发作和痫样发作，一个准确的病史可以为其起源提供重要的线索。表2中列出了各种局限性癫痫的发作特点[12，25，55，96，186，188-190，201，202，260，263，268-270]。
对于难治性癫痫，根据病史提出部分癫痫的诊断假设和准备行手术治疗时，应对病人根据Walker提出的标准进行手术的可行性评估[249]：
1、应排除进行性神经科疾病（如：恶性脑肿瘤，脑血管病，多发性硬化等）。虽然恶性肿瘤患者也可有癫痫发作，但是这类手术不属于癫痫手术，因为其主要目的不是治疗癫痫而是肿瘤。
2、必须确定其对药物具有耐药性。确定原先使用的抗癫痫药物已经使用到了极量（个体毒性作用）是非常重要的。这不仅意味着抗癫痫药物已经用到了治疗范围的极量，而且可能药物的血液浓度在治疗量以下但是由于代谢的个体差异而出现了副作用（可能在大于极量几倍的情况下才出现），此外，除了单一疗法，多重疗法也应尝试。
3、病史最少1―2年。但是可以有例外情况（尤其指结构性病变引起的癫痫或早期诊断的颞叶内侧癫痫）。
4、患者由于发作而存在残障，虽然这个可能有个体差异。即使仅仅有感觉现象没有意识改变的发作，发作很频繁时其手术治疗也应仔细考虑。
5、患者应行术前检查后手术，并必须告知其术后仍需继续服用抗癫痫药物。
6、IQ低于70说明存在弥漫性脑病变，手术成功的机率很小，其手术也应非常谨慎。
7、精神方面疾病不适合行癫痫手术。
术前评估步骤
如果没有前面提到的不适合手术的情况，患者通常还需要进一步评估。对于待术者的术前评估包括两个阶段：无创性评估（阶段Ⅰ），创伤性评估（阶段Ⅱ）。阶段Ⅰ包括对病史的详细采集、对以前治疗方案的复习及神经查体、神经心理测验、精神和心理评估、发作间期和发作期EEG（包括视频EEG监测）、MEG、CT、MRI、MRS、fMRI、SPECT、PET等。
术前评估的第一个阶段为筛选可手术治疗的病人。如果在这一阶段中可发现致痫病变，即可直接实施手术。但是对于一些病人，第一阶段并不能准确地定位致痫灶，就需要进行创伤性评估（阶段Ⅱ）。包括深部视频EEG，硬膜下和/或硬膜外电极的视频EEG监测。如果需要还需进一步的动脉内戊苯巴比妥神经心理控制测试。第二阶段可决定患者是否可手术治疗或者术中是否需要EEG监测（阶段Ⅲ）。（表3）[40]。
无创性评估（阶段Ⅰ）
头皮脑电图
清醒和睡眠情况下头皮EEG和视频脑电监测对发作的评估是此阶段中重要的检查手段。视频EEG监测不仅可以监测发作同时还可以记录EEG，从而对发作起源定侧和定位。
许多研究表明发作间期多次EEG中重复痫样放电的脑区的与发作期放电位置相对应[5，213]。因此，50％病人可在常规清醒EEG检查中发现发作间期痫样放电[103，157，163，164，197，252]。睡眠EEG记录将颞叶癫痫诊断的准确率提高到了90％[29，197，252]。
颞叶内侧癫痫中，额叶和颞叶底部可见典型的痫样电位[260]。颞叶新皮质癫痫的这种电位变化非常明显。颞叶癫痫中发作间期EEG典型表现为高幅慢频的正弦活动[256]。
发作间期和发作期头皮EEG对颞叶内侧癫痫起源的定位和定侧非常有价值。但其在非颞叶癫痫中的价值却不肯定。在额叶癫痫中发作间期和发作期EEG常常表现为非特异改变或者无改变，即异常变化只可见于10％的患者[96，163，270]。事实上，部分额叶癫痫会有非常古怪的运动体征EEG常常不能诊断，甚至不能鉴别癔症发作、痫样发作和癫痫发作。
与额叶癫痫不同，枕叶和顶叶癫痫常常可在发作间期和发作期EEG中见到痫样电位[11，202]。大约65％顶叶癫痫患者和79―97％枕叶患者可发现局部痫样电活动。只有10％顶叶癫痫患者和14％枕叶患者没有EEG的异常改变[11，202]。
脑磁图描记(MEG)
MEG是测量由皮层锥体细胞产生的磁场的方法[3,48,136,181,193]。与EEG不同,MEG其测量的是磁场而不是电活动。
许多研究表明难治性癫痫的MEG可发现发作间期和发作期的痫样活动[3,4,49,106,182,226,229]。许多研究对比了MEG和常规的EEG和MRI的癫痫灶定位能力[50,106,207]。Smith等对可能手术的50例病人进行了MEG检查[207]。其结果56％与常规方法定位一致，12％部分一致，10％不一致，16％MEG中没有棘波，6％数据不充分[207]。这项研究表明MEG对于皮质表面的癫痫灶的定位要比深部的癫痫灶有效。其他研究也得出了相似结果尤其是在非颞叶癫痫[104,106,134]。因此，MEG对发作间期和发作期痫样放电的发现还是很有效的。
MEG在临床上主要用于MRI表现正常和MRI表现大区域异常的新皮质癫痫。MEG可使创伤性EEG监测的应用减少，从而降低治疗成本和死亡率。但是，由于MEG费用昂贵，保险公司不愿承担这部分费用而使其在癫痫发作的起源定位中的应用受到了限制。
结构影像
MRI的出现彻底改变了对癫痫病人的评估。它可提供详细的解剖细节，可非常敏感的显示大的结构性病变。由于其较CT有较高的敏感性和特异性，使MRI成为难治性癫痫术前评估中的首选检查技术[221]。
通常，高分辨率MRI只应用于特殊类型癫痫的检查[9,22,34]。近十年来，这一技术开始用于小的，甚至微小致痫灶的检查。因此，可检测出除了肿瘤和血管畸形这些常见的致痫原因外的那些由于移行障碍引起的非常小的异常改变（皮质发育不良，多小脑回，错构瘤等）。除了这些结构异常外，MRI还常常可看到颞叶内侧癫痫患者的颞叶内侧硬化，表现为T1上的海马萎缩和T2上海马信号增强[8,58,92,95,113,127,242]。虽然颞叶内侧硬化常常可由MRI诊断，但是基于定量容积的现代MRI技术测量的海马结结构，将进一步提高诊断的敏感性[23,90,114]。
30―40％的非颞叶癫痫患者可发现肿瘤（神经节胶质细胞瘤，低级别星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤等）[27]。移行障碍性疾病也有同样的发病率。罕见的结构性病变有Stureg-Weber综合症，产后损伤（脑室穿通性囊肿），瘢痕等。这些颅内病变几乎总是与致痫灶相一致，如进一步的无创性检查结果可以用病变解释，这类病人可直接手术治疗[37,105,231]。但是约20％病人最先进的MRI技术也不能发现任何病变。虽然这些患者很难医治，但是手术治疗可能产生满意的效果[205]。
新的MRI技术如液体衰减反转恢复序列（FLAIR）以及弥散和灌注MRI有助于对发作起源的进一步定位。FLAIR上实质性病变表现为高信号而CSF表现为底信号[162]。所以FLAIR可以鉴别是海马硬化和病变而非异位结构[7,265]。弥散加权最初用于急性脑梗的鉴别，但是也有报道称其对致痫灶的显示也有足够的敏感性[42,111,266]。虽然弥散和灌注MRI有很高的敏感性，但是其在术前评估中的作用还有待于进一步验证。
功能核磁共振成像
近年来应用较多的核磁共振技术包括fMRI和MRS[152,191,192]。是一种通过血氧水平检测神经活动的高分辨率的无创性方法[63,64,87,93,239,250]。因此神经外科医生可在设计手术方案时根据fMRI决定哪些皮质区域必须避开。如果手术累及这些区域，术后则有可能出现神经功能缺失。虽然一些数据非常鼓舞人心，但是目前fMRI还没有代替颅内电极功能描记在术前评估中的角色。触发的EEG也许可促进这一新技术的应用[107,230,250]。
核磁共振波谱
它是唯一一种可以检测身体化学信号的无创性检查。MRS根据每个不同的原子核在频率不同的磁场中共振的差别来反映被检查区域的化学变化。在癫痫病人中，MRS主要检测体内31P和1H原子核。一般MRS软件可采集短时回波和长时回波信号。后者可得到的波谱包括蛋氨酸（NAA），含胆碱化合物（Cho），磷酸肌酸和肌酸（Cr）和乳酸[33,191]。短时回波包括上述代谢物和肌醇，谷氨酰胺，谷氨酸，苯丙氨酸，葡萄糖，青蟹肌醇/牛磺酸，蛋白质和类脂[10,28,86,137,161]。
NAA主要位于神经元和前体细胞内，它的降低表明神经元丢失或功能异常。相反，Cho和Cr存在于神经元和胶质细胞中。目前发现60―90％颞叶癫痫患者的MRS有海马NAA浓度降低[112]。非颞叶癫痫的MRS定位价值的研究目前还较少，Stanley等报道20例行MRS检查的非颞叶癫痫患者的NAA相关的共振强度（如：NAA/Cr，NAA/Cho，NAA/Cr+Cho）都有明显降低，并以发作起源区为著[225]。但是MRS在非颞叶癫痫中的作用还有待于确定。
功能成像
除结构成像外，功能成像也是术前评估发现脑病变的很有用的方法。SPECT和PET可发现在发作间期致痫灶可呈低血流（SPECT上呈低灌注）和葡萄糖低代谢（PET上呈低代谢）[21,72,75,76]，发作期呈相反表现即呈高血流（SPECT上呈高灌注）和葡萄糖高代谢（PET上呈高代谢）[21,72,75,76]。
发作间期和发作期SPECT常用的示踪剂为99mTc-六甲基丙二胺肟（HMPAO）和99mTc-双半胱乙酯（ECD）。发作期的SPECT检查需在临床/脑电图癫痫发作前经静脉给药。此检查需要一名护士或医生注射示踪剂和观察视频EEG[232]。虽然操作复杂并且浪费时间但却非常有用，尤其是非颞叶癫痫。
发作间期SPECT对于颞叶癫痫的敏感率约为50％[72,232]，在非颞叶癫痫中更低[91,126]，而限制了其在术前评估中的应用。相反，发作期SPECT却是一项术前评估非常有用的工具。其对于颞叶癫痫的敏感率为90％-97％[41,84,217]，对于非颞叶癫痫定位的准确性取决于示踪剂注射的时机。大多数研究报道其对非颞叶癫痫的敏感性为81-90％[45-47,77,83,117,125,126]。发作间期和发作期SPECT图像的融合可明显提高其定位的应用价值，亦可与患者的MRI图像融合得到“发作期差异影像”[117,147]。
发作间期和发作期（很少用）PET常使用18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）和11C-氟马西尼[82,110,233,234]。60―90％的颞叶癫痫可在发作间期有低代谢表现，所以可用于术前评估[82]。但是PET在非颞叶癫痫中的敏感度很低(大约45C60％)，几乎不能提供关于癫痫形成的有用信息[82]。其对MRI阴性的额叶癫痫定位的作用还没有确定。虽然PET可显示额叶局部低代谢，但是有可能与致痫灶不一致。在额叶以外区域也会发现低代谢区[82]。
神经心理评估
无论是颞叶还是非颞叶癫痫患者在术前都应进行神经心理学的检查。包括：记忆（颞叶的主要功能），学习，IQ，语言定向力，运动技能，视觉感知和视觉重建功能，注意力和集中力，动词和非动词的流畅度[102,154,168]。虽然各个中心的检查各异，但是其中一些还是被接受和确立的，如WechslerAdultIntelligenceScale用于IQ测验[97,98,251]。另外一些检查可发现与癫痫发作相关的认知障碍。额叶功能评估包括：WisconsinCardSorting，DesignFluency，Stroop，tower，trail-making，finger-tapping，Purdue-GroovedPegboardtest[19,43,69,102,118,135,158,175,224,228,235]。Rey-Osterrieth复杂图形测试和躯体感觉测试如两点辨别觉可用于顶叶功能评估[71,98,118,153,177]。记忆评估包括动词和非动词信息的学习和记忆。最常用的测试是原始的和校正的WechslerMemoryScale。除了使用词语搭配，故事复述以外，还经常使用学习测试如California或者ReyAuditoryverballearningtests。语言能力评估包括WesternAphasiaBattery，BostonDiagnosticAphasiaExamination，以及BostonNamingtests。最后一个也用于颞叶新皮质的功能评估[98-100,102,236]。
创伤性评估（阶段Ⅱ）
如果发作的特征和阶段Ⅰ评估结果相一致则病人可直接接受手术治疗。颞叶癫痫的病人这种情况很常见[37,105,231]。但是，当无创性术前评估中致痫灶不能准确定位时就需要创伤性EEG检查。另外，如果发作的起源部位与语言和/或记忆功能区重叠，则需要异戊巴比妥（Wada）试验。
创伤性脑电图记录
各个癫痫中心行颅内电极置入的病人比例不同[148，183，216，279]。需要创伤性脑电图监测见于以下几点：MRI没有明显的致痫病变；怀疑多处致痫灶；头皮脑电图发现多处痫样放电或发作间期没有痫样放电，头皮脑电图不能确定发作起源或指向多处，与阶段Ⅰ评估结果不一致；无创性方法发现起源弥散或者临近重要功能区（如：perirolandic，Wernicke’s区，或Broca’s区）者。基于以上原因，5―20％颞叶癫痫患者和40―70％非颞叶癫痫患者实施了创伤性EEG记录[218]。
如果有理由怀疑发作起源于颞叶内侧结构，则可通过半创伤性圆盘形电极置入来记录颅内EEG[257，259，261]。但是，如果阶段Ⅰ的评估结果指向非颞叶或者颞叶新皮质，则置入条形和/或网格状电极，很少应用深部电极。条形和/或网格状电极通过一个小的开颅术置入硬膜下，深部电极通过开颅术在立体定向技术下放置[120，148，149，216]。
创伤性电极监测的准确性不仅取决于检查方式而且还取决于癫痫的原因和发作的起源。Spencer和Lee通过53例不同类型和病因的癫痫对比了不同电极的准确性（表4）[219]。研究表明，网格状电极对有病变和新皮质（尤其为额叶）的病例的准确性要高于条形电极。但是，在无病变和中间结构病例中后者的准确性却高于前者。其他研究也得出了相同的结果[176，215，216，222]。
使用颅内电极的死亡率很低（1―2％），并且很很少有伤口感染或出血。由于颅内硬膜下电极和深部电极的应用，70―80％的非颞叶癫痫患者可确定发作起源。创伤性评估在阶段Ⅰ评估失败后还是很有用的[204]。
异戊巴比妥（Wada）试验
自1960年以来，颈动脉内异戊巴比妥测试语言和记忆功能优势定侧（Wada试验）成为术前评估工作的一部分[247]。经动脉注射异戊巴比妥钠入颈动脉（总体Wadatest）或者选择性注入脉络膜前动脉（选择性或超选Wadatest）可进一步评估功能异常半球以确定术后出现记忆缺失的危险[223，247，262]。Wada试验是颞叶癫痫术前评估中一种重要的工具（尤其当术区位于语言优势侧），但是在非颞叶癫痫中作用不大[101]。
难治性癫痫的手术治疗（阶段Ⅲ）
如果患者经过术前评估满足以上提到的标准则说明其可行癫痫手术治疗。最佳的手术方案应经过癫痫学家，神经心理学家，精神病学家，神经外科医生会诊讨论。手术方式根据适应症、病理、切除方法及范围分为以下几类：
1、病因治疗和姑息治疗。病因治疗（如：颞叶前2/3切除或海绵状血管畸形切除）为切除癫痫灶以得到无发作的结果。姑息治疗（如：胼胝体切开）则通过阻断发作扩散途径或者切除继发癫痫的发作起点。可以想象其手术效果不如病因治疗。
2、根据放射学结果分为有病变和无病变型。前者指放射学检查发现病变（即所谓的肿瘤和海绵状血管畸形等的切除），后者见于MRI正常或只有非特异性病理改变的患者。
3、另外，还可分为切除术和非切除术（切断术）。在切除术中，变异的脑组织被切除（如病变切除或者杏仁核海马切除），非切除术（切断术）包括胼胝体切断术和软膜下横切。植入迷走神经刺激器也是一种非切除术。
4、最后，根据切除范围可分为仅切除致痫灶（根据个体情况的切除术如额叶局部皮质切除）和根据致痫灶大小而定的扩大标准切除（如：颞叶前2/3标准切除术）。显然大家比较倾向于仅切除小范围脑组织，即使会有一部分病人因为效果不理想而需二次手术。下面将介绍常见的手术方式及其效果。
颞叶切除术
切除颞叶前部是最常用也是最有效的手术方法。其中最常见的术式是颞叶前部标准切除。但是各个中心之间此术式又存在细小差别。有些医生更喜欢Falconer术式（以鹰狩猎者），切除包括杏仁核和海马在内的整个颞叶（通常距颞极4.5-6.5cm，避免优势半球语言区的切除）[35，59，241，248]（图1）。也有医生根据术中皮层脑电图结果决定颞叶切除范围[68，237，238]。
在严格控制手术指征的情况下标准的颞叶切除癫痫控制率可达80％[51，52，94，95，210，212]。约有30％颞叶新皮质病变患者的手术结果中由于存在双重的病理改变而变得复杂[24，116，119]。标准颞叶切除术很少出现并发症。常见的并发症有：视野缺损（大于50％），偏盲（2-4％），暂时或永久性偏瘫（分别为4％和12％），感染（脑膜炎或脓肿）和硬膜外血肿（都小于0.5％），一过性Ⅲ、Ⅳ颅神经麻痹（小于0.1％），4-7天的暂时性失语（大于20％），永久性语言障碍（1-3％），记忆缺失（1％）以及暂时的精神状态或抑郁表现（2-20％）。其死亡率低于1％[159，160]。
最常见的局灶性癫痫――颞叶内侧癫痫发作的异常放电皆来源杏仁核、海马以及海马旁回[256]。这一事实提示了限制性切除这些结果可消除发作。1958年PaoloNiemeyer报道了第一例经皮质选择性切除杏仁核和海马――选择性颞叶内侧结构切除术[145]。虽然其有一定效果，但是由于其他技术的发展而逐渐被人们遗忘。
1975年神经外科学家Yasargil和癫痫学家Bemoulli继Wieser后改良了选择性杏仁核海马切除术[255]（图1）。在切除杏仁核后，海马前部和部分海马旁回也被切除。除这些结构外，还阻断了最重要的传入途径（entorhinalarea）和发作扩散途径（钩束，前连合）。这些都与良好的术后结果有关。在一项对369例选择性杏仁核海马切除术患者至少12个月随访的回顾性研究中（平均年龄85.2），67％无发作或只有先兆发作。11％每年发作不超过1或2次，15％发作频率至少降低90％；但是有8％患者没有实质性改善[264]。其他关于此术式与其他术式结构比较的研究也得出类似结论[85，108，150，155，156，210，278，282]。手术的有效率与有无结构性病变（尤其是严重的海马硬化）、有无热性惊厥病史、海马尤其是海马旁回切除的范围、有无对侧致痫灶、发作是否为短暂性（尤其是起源于中央结构的前部）、发作时是否向对侧传至对侧大脑半球等有关[199，200，259]。
颞叶外切除术
与上面提到的标准颞叶切除相反，完全切除额叶、顶叶或枕叶现在已很少使用（图1）。目前非颞叶癫痫的手术治疗主要为限于致痫灶的局部脑叶切除[166]。
在75例额叶癫痫手术中，64％术后无发作，12％罕有发作，16％发作频率有满意下降，12％无明显效果[195]。组内26例肿瘤患者（2例为恶性）的术后效果最好(81％无发作)。只有50％的无病变患者术后无发作。此结果与其他中心报道一致[61，62，144，187，208，253，283]。
39例顶叶癫痫手术中，52％术后无发作，30％发作频率下降超过90％[151]。并发症包括暂时的感觉运动障碍或轻度失语症状（20％），永久的感觉运动障碍（12％）和术前感觉障碍的加重（15％）[189，190]。少见并发症为暂时的下象限视野缺损、左右失认和局部Gerstmann’s综合征[189，190]。
30例枕叶癫痫手术中，71％术后无发作，18％发作减少90％[151]。视野缺损是枕叶手术的常见并发症。本组中术前有视野缺损的患者76％，术后出现同向偏盲占的2/3还多[186]。
有病变要比无病变更容易获得无发作结果。但是，对于MRI阴性的患者（无病变型）手术治疗也可能获得良好的效果。Seigel等报道，25例多为非颞叶癫痫的无病变型患者在行皮质切除后20例无发作或罕有发作[205]。
胼胝体切开术
胼胝体切开也许是最典型的姑息性手术。此术式主要是阻断发作扩散或半球间的同步化[151]。VanWagenen观察到癫痫病人在发生累及胼胝体的中风后其癫痫发作却得到了改善；并且他在1940年与Herren一起报道了一系列切开胼胝体以治疗难治性癫痫的病例[243]。上世纪60年代早期，Bogen报道了一小宗类似手术病例得到了令人振奋的结果[12-14]，Luessenhop也在4名儿童患者中取得3例成功的结果[123，124]。1971年Wilson对一名预行半球切除术的9岁婴儿偏瘫患儿实施了此手术，并且收集了20例病例最终证明了此术式的有效性推广了其应用[74，169，271-275]。
胼胝体切开应局限在胼胝体前半部分（或2/3）或切除后半部分的全部或一部分。很少有胼胝体全切开（分一期或二期进行）以避免并发症，如：缄默症，失用症和额叶功能障碍[179，180]。在早期手术主要切除诸如前连合，穹窿，海马后连合等与癫痫扩散有关的重要结构。多用于婴儿偏瘫，Lennox-Gastaut综合征，Rasmussen’s脑炎以及双侧多病灶的癫痫的姑息性治疗[65-67，179，180，211，214，280]。
各类癫痫、癫痫持续状态和猝倒症（失张力综合征）对胼胝体切开术都有很好的反应。在我们研究中，104例胼胝体切开术中，66％的癫痫持续状态患者和52％术前有猝倒症的患者在术后痊愈[179，180]。此术式的并发症包括术后几天或几周内的急性失联合综合征（90％），感觉失连合（大于90％），裂脑综合征（30％为一过性，3％为永久性），左侧肢体轻瘫和失用（约15％），书写语言功能紊乱和/或缄默症（6-15％），认知障碍（约10％）[159]。
大脑半球切除术和多脑叶切除术
严重药物抵抗性癫痫和大片的多叶或半球状致痫灶患者的手术治疗还包括大脑半球切除术和多脑叶切除。前者是通过手术行大脑半球解剖切除或使其在功能上失联系。大脑半球解剖切除包括完整的半球、包括或不包括基底节的切除，仅保留下丘脑和间脑[109，132，245，254，276]（图1）。半球解剖切除既可以作为一个单独手术也可以作为多重治疗的步骤而实施[36，70，109，146，167]。术后出现脑表的含铁血黄素沉积被认为是一种迟发的、严重的并发症，因此限制了其发展[1，39，89，165，167，244，245，277]（表5）。
目前，脑室穿通畸形，半球巨脑，广泛皮质发育不良，Rasmussen’s脑炎，SturgeWeber综合征被认为是多脑叶切除和半球切除的指征。后者多用于术前已有功能缺失如偏瘫等。在这种病人中90-95％术后可无癫痫发作[245，246，277]。一组68例行半球切除术的患者都得到了很好的手术结果：80％术后无发作（其中一半以上不用继续服用抗癫痫药物），14％癫痫缓解达90％。虽然有这些可喜的效果，但是如此大范围的切除仍应谨慎。应进行多方面的术前评估以减少术后功能缺失。
软膜下横切术
软膜下横切（MST）是针对重要功能区如语言区或运动感觉皮质形成的难治性癫痫的一种新的姑息手术方法[88，139，140，143]。MST需要用专用器具切断皮质间纤维以阻断发作扩散，但是皮质的垂直传送功能被保留下来[139]。MST还可以与皮质切除术联用。一项100例MST术后病人的统计发现：48％术后无发作，13％罕有发作，20％癫痫发作得到满意改善，19％无效，其他研究也得到类似结果[88，141，143，185，220]。16例Landau-Kleffener综合征接受MST和切除术，75％无癫痫发作，44％重新恢复与年龄适当的语言功能[143]。可以预测Landau-Kleffener综合征行MST同时联合行局部皮质切除可得到较满意结果[209，281]。97例MST患者中4％发生并发症，包括1例基底节出血，1例出血型梗塞致语言障碍，1/3发生precentral区域梗塞，1/4有足下垂，7％发生一过性并发症包括5例对侧无力，1例皮质感觉丢失，1例朗读困难[142]。
迷走神经刺激术
迷走神经电刺激术（VNS）治疗癫痫的理论基于动物实验。由埋在锁骨下的装置产生脉冲电波经金属丝传至颈部的迷走神经产生刺激[133，267]。VNS适用于不适合手术治疗的难治性癫痫患者。一项多中心研究表明37-43％患者VNS术后发作可以减少50％以上[30，38，133]。胼胝体前部切开术后使用此技术似乎更加有效（RobertsandSiegel，未发表数据）。VNS并发症有声音改变，咳嗽，感觉异常，呼吸困难，消化不良和喉痉挛等[6，73]。
γ-刀放射治疗
近40年来，γ-刀立体定向放射治疗被用于血管畸形和脑肿瘤的治疗。目前，也被应用于癫痫外科治疗，尤其在颞叶内侧癫痫综合征中。γ-刀手术可在颞叶内侧结构形成焦点剂量。近来，25例患者行γ-刀治疗代替了开颅杏仁核海马切除，16例进行了随访观察，13例（81％）无癫痫发作[173]。
虽然γ-刀治疗可用于可行颞叶内侧切除的病人，但是它还没有在非颞叶癫痫的治疗中发挥作用。目前，γ-刀多用于下丘脑错构瘤的治疗，多中心研究也表明其结果喜人：80％癫痫消失或者改善[173]。γ-刀有着避免开颅手术的优点，但是效果出现较慢（近一年才可看到摆脱癫痫或改善的结果）是其缺点。对于医生来说很难帮病人做出决定是立即减少或消除发作还是为了避免开颅而使症状再持续几个月。
结论：
由于现代影像学技术进步和颅内电极应用于癫痫定位，使越来越多的病人可以接受微创手术治疗。这些手术治疗效果非常好，尤其对于颞叶内侧癫痫。近年来，非颞叶癫痫也得到了很好的疗效（60-70％无发作），所以经仔细筛选的患者可用这些方法治疗。
附表
表1异常脑区定义
刺激区发作间期产生棘波的皮质电生理（无创性和创伤性）
发作起源区发作起源的皮质电生理（无创性和创伤性）
致痫灶最终引起发作的异常脑结构结构影像和组织病理
症状形成区产生发作期临床症状的脑区行为观察和患者反映
功能缺失区功能异常脑区神经体检，神经生理检查，EEG，PET，SPECT
致痫区形成发作起源重要条件的脑区，
如果切除或切断则可减少发作理论概念
表2各型发作特点
额叶发作集中的短暂发作，夜间优势
突然发生，突然停止，发作后轻度意识错乱
典型特征：局部阵挛运动（进展为thehomunculus），复杂，怪异
自动症（常误诊为癔症发作），大喊（喃喃而语，喊叫），踢跳，踏步，摇晃或转圈运动
快速发展为全身性，常为猝倒症或癫痫持续状态，常有尿失禁。
根据起源部位分为：SMA/中部，眶额区，额叶凸面，额极，扣带回，岛盖区（亦称岛叶发作）
辅助运动区发作：对侧上肢肩部外展外旋，头部有力偏转（剑术师式），局部强制运动，语言不能
眶额发作：突然的怪异发作，运动或胃肠型自动症，幻嗅，幻想，自主神经体征，尖叫，喊叫，踢跳，踏步，摇晃或转圈运动，性行为自动症
额叶凸面发作（额叶背外侧发作）：强直，少有阵挛体征（对侧或同侧），头和眼偏斜，踏步
额极发作：头和眼偏斜，单侧面肌痉挛，如果发作持续于额极亦称为假性失神
前扣带回发作：很难鉴定，呈多样性，植物神经体征，胃肠型自动症
额叶岛盖区发作：咀嚼，流涎，喉部感觉异常，吞咽，腹部不适拌恐惧感和/或植物现象，语言不能和失语如果发作主要位于额叶
颞叶发作80％有先兆（如进行性胃肠道不适，视物显小或视物显大，恐惧等）
常继发全身性
颞叶内侧癫痫（MTLE）是最常见的局部癫痫类型
典型特征：进行性上消化道不适，幻嗅和/或幻味，恶心，自动症如苍白，嗳气，腹鸣，面部潮红和/或发胀，呼吸停止，瞳孔扩大，恐惧，焦虑，---------oro-alimentary自动症
颞叶外侧新皮质癫痫（NLTLE）
典型特征：发作前有幻听，幻视或睡梦状态，视觉错误，如果发作主要局限在颞叶择优语言障碍，眩晕。
顶叶癫痫发作期放电，临床上可能无表现
典型特征：对侧感觉异常（麻木和针刺样），感觉迟钝，少有痛性发作
罕见表现：失用症，幻味（顶岛盖）空间失认，感觉身体旋转（crisefiratoires），autopagnosia（如：Alienhand），躯体失认，sexualautomatism/sensation，如果发作主要位于顶叶则有语言紊乱，-----------
非特异特征：恶心，呕吐
非顶叶扩散体征：运动停止，姿势或语言自动症，不对称姿势，幻视或黑。
枕叶癫痫幻视初期表现（视物显小/显大，常为单侧），黑发作（双侧，偏盲，一过性或暂时性黑）
感觉眼球运动或牵拉但是眼球没有运动。眼睑扑动，快速的强迫性眨眼
眼球运动强直或阵挛（眼阵挛持续状态）
非枕叶扩散体征：局部躯体感觉和运动特征，不对称姿势，复杂幻视，姿势和语言自动症
表3癫痫手术评估
阶段Ⅰ：无创性
1、复习治疗过程（AED剂量，troughlevels，发作记录）和详细的病史；
2、体格检查及神经查体；
3、神经心理检查；
4、精神病学评估；
5、视野检查（颞叶和枕叶手术时）；
6、颅内电极EEG纪录（并复习以前EEG结果）；
7、MRI（T2加权像）；
8、发作时视频脑电纪录；
9、发作间期PET；
10、SPECT（发作间）。
阶段Ⅱ：创伤性
1、双侧颈动脉造影和经动脉异戊巴比妥试验（总体和少选Wada试验）；
2、发作间期和发作期的深部，硬膜下和/或硬膜外电极视频EEG；
3、硬膜下的功能地形描记。
阶段Ⅲ：术中
1、发作间期的脑皮质电活动；
2、功能地形描记，醒觉（语言，运动和感觉区）或睡眠（运动[直接刺激]和躯体感觉[诱发电位]）。
表4不同颅内电极定位准确性
网格（％）
条带（％）
深部（％）
病变型
6/11（55）
3/11（27）
2/11（18）
无病变
13/42（31）
28/42（67）
1/42（2）
内部结构
1/23（4）
20/23（87）
2/23（9）
外部结构
15/26（58）
10/26（39）
1/26（4）
区域性
10/21（48）
10/21（48）
1/21（5）
局部性
9/32（28）
21/32（66）
2/32（6）
颞叶
8/23（35）
14/23（61）
1/23（4）
非颞叶
11/30（37）
17/30（57）
2/30（7）
顶叶
0
3/3（100）
0
额叶
9/17（53）
8/17（47）
0
枕叶
2/10（20）
6/10（60）
2/10（20）
表5不同的大脑半球切除术
大脑半球解剖切除
改良大脑半球切除
大脑半球皮质剥除术
半皮质切除术
大脑半球切开术
岛叶周围的大脑半球切开术
图1不同类型的癫痫手术
A、颞叶切除；
C、额叶切除；
D、大脑半球解剖切除。
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