腹股沟区的深层薄弱是腹股沟区各型疝发生的根本原因,这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“耻骨肌孔”。整个耻骨肌孔只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力,腹横筋膜起到关键的作用, 腹横筋膜一旦出现裂口、薄弱或缺损,就会发生腹股沟斜疝、直疝或股疝。腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔,对耻骨肌孔(腹横筋膜)的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。
腹横筋膜分前后两层,前层贴附于腹横肌极其腱膜的后面,后层由不规则增厚的纤维束组织和脂肪组织而成,易于和腹膜层分开,两层之间有腹壁下动静脉和生殖股神经的生殖支穿过。腹膜前间隙即腹膜和腹横筋膜之间的间隙,又可理解为Bogros间隙。
当前,具有代表意义的腹膜前修补手术有Kugel无张力疝修补手术、PHS无张力疝修补手术、D10无张力疝修补及腹腔镜疝修补术(TAPP, TEP),文献报道该类手术更符合人体的局部解剖和生理,术后异物感更小,疼痛更轻,在国外受到越来越多的关注,我国逐渐开展。
这些将修补材料放置于腹膜前间隙的手术方法的共同特点是微创、小切口、手术时间短,缝合少、疼痛轻、术后异物感小,对有潜在生育要求者有益,并发症少,慢性疼痛极少;恢复快、复发率低。局麻、门诊即能完成,对患者自身基础病的要求低,以往由于基础病不能施行的均能完成且安全。
我们实行的手术,切口长约3~4cm,手术时间平均不到半小时,术后并发症发生率接近0,住院时间短,花钱少,费用低,恢复快,平均随访9个月,复发率为0.024%,异物感不明显。
腹膜前腹股沟无张力疝修补手术的适应证:
(1)原发性腹股沟直疝;
(2)原发性腹股沟大斜疝;
(3)复发性腹股沟疝;
(4)马鞍疝。
腹膜前腹股沟无张力疝修补手术的术中体会和注意事项:
(1)切开腹横筋膜尤其重要,层次要对,对“颈肩技术”、“精索腹壁化”理解要透彻,操作要准确;
(2)直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙,应该很容易。如困难或有阻力,肯定是未在腹膜前间隙,要重新找到腹膜前间隙,再做分离;
(3)看到腹壁下动静脉,并在其下分离,补片在其下展平;
(4)补片一定要展平,下缘要放到耻骨内下。本案1例复发,再次手术证实就是补片未充分展平,下缘卷曲所致。
(5)直疝可不游离精索,但缝合腹横筋膜时勿伤及精索上的血管、神经和输精管;
(6)腹横筋膜薄弱或缺损较大时,腹横筋膜要行修补或折叠缝合,以防补片外突。
局麻下开放式腹膜前腹股沟疝修补术的手术时间会更短、手术费用会更低,更符合局部解剖和生理,术后无异物感和不适,恢复更快,复发率更低。因此,局麻下的开放式腹膜前腹股沟疝修补术为病人提供高性价比 、微创、安全可靠的疝修补手术。
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