美国每年大约进行3000万台外科手术，其中100万病人患有冠心病，另有200－300万病人具有冠心病的危险。这类患者具有较高的围手术期心肌梗死（perioperationmyocardialinfarction，PMI）、心源性死亡的发生率。近年来，我国冠心病的发病率逐年增高，同时由于手术及麻醉方法不断改进，手术指征放宽，冠心病或可疑冠心病患者需要进行非心脏手术者越来越多。外科、麻醉科及心内科医师都有责任对病人是否能耐受手术作出抉择。1996年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）出版的关于非心脏外科手术围手术期心血管评估指南[1]，2002年进行了更新[2]，目的是制定长、短期心脏治疗方案、提供临床风险预测以优化病人的管理。现结合指南对非心脏手术病人PMI的诊断和处理进行讨论。

　　据统计成人非心脏手术PMI发生率为0.15％。陈旧性心肌梗塞进行手术后再发PMI约6％。有研究发现冠心病(危险分层为高危)术后PMI发生率为4.1％，具有外周血管疾病但缺乏冠心病证据(中危)PMI为0.8％，具有动脉硬化高危因素但没有动脉硬化表现(低危)者PMI为0％。经干预的冠心病患者拟行较大手术时PMI为2.7％，总死亡率3.3％。行相似手术而无冠心病者上述两个率分别为0.8％和1％。PMI无痛者占50％，比一般心肌梗塞无痛者20％～40％为高[2]。PMI病死率10％-15％与非外科手术相似。

　　目前，PMI的病理生理学改变和机制尚不清楚。PMI多发生在外科术后前三天，也是血栓形成的最危险时期。非手术后心梗多由于冠脉不稳定性斑块破裂所致，PMI可能与非手术心梗相似，但是，外科手术刺激和术后疼痛使病人儿茶酚胺大量分泌，心率和血压升高导致术后弥散性心肌供氧与需氧不平衡，同时术后的高凝状态进一步促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。因此，斑块破裂合并血栓形成可能是PMI的重要发病机制。

　　一、围手术期心脏危险评估：包括病人的评估和手术危险的评估。

　　1、心脏危险分层：ACC/AHA指南将增加围手术期心血管危险的预测因子分为3类。高危：近期急性冠脉综合症如急性心肌梗死（＞265.2μmol/L（3.0mg/dl）,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床。

　　2、术前检查：目的是识别心脏病是否存在，确定疾病的严重性和稳定性等。除常规检查外，必要时行心导管及心血管造影等检查。按照指南推荐检查的强度分为I类，IIa，IIb和III类。I类为必须的检查，IIa类为最好进行该项检查，IIb类为可选择进行的检查。III类为不必检查。

　　（1）左室功能测定：I类：目前控制欠佳的心衰，如果以前评估证实有严重左室功能异常，不必重复检查。IIa类：既往心衰与原因不明呼吸困难。III类：既往无心衰，作为左室功能常规检查。

　　（2）12导联心电图：术中与术后ST段变化提示心肌缺血是发生PMI强预测因素，也是心源性死亡的长期危险因素。低危手术患者静息心电图不能识别增加围手术期危险，但心电图异常是中高危患者围手术期与长期心血管危险的临床预测指标。I类：拟行中高危手术的中高危患者最近胸痛或缺血发作。IIa类：无症状糖尿病。IIb类：曾行PCI术，男性>45岁、女性>55岁或多个动脉硬化危险因素，曾因心脏病住院。III类：行低危手术无症状者。

　　（3）运动或药物负荷试验：I类：成人怀疑或证实冠心病进行诊断性评估；

　　冠脉成形术前有心肌缺血证据；对治疗评估；急性冠脉综合症预后评估。IIa类：当主观评估不可信评价运动能力。IIb类：伴有低高危险因素患者的诊断、静息ST段压低。