臂丛神经损伤的诊断

　　臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节，每根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确判断后，临床上再进行下述综合分析。同样也严格遵循神经损伤的诊断原则!

　　1、有无臂丛神经损伤 有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在：

　　1、上肢五大神经(腋，肌皮， 正中，桡，尺神经)中，有任何两组的联合损伤(非同一平面的切割伤)

　　2、手部三大神经(正中，桡，尺神经)中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)

　　3、手部三大神经(正中，桡，尺神经)中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。

　　2、确定臂丛损伤的部位

　　1、目的：便于手术切口及进路的选择。

　　2、方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5，C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，及背阔肌代表C7神经根的功能。

　　当胸大肌锁骨部正常存在(检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收)，则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下(即锁骨下部)。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。

　　当胸大肌胸肋部正常存在(检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收)，则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下(即锁骨下部)。

　　当背阔肌正常存在(检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰)，则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下(即锁骨下部)。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

　　3、臂丛神经根干束支的定位诊断

　　在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。

　　(1)臂丛神经根损伤

　　从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征，我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根;下臂丛包括C8神经根与T1神经根。

　　1、上臂丛神经损伤

　　临床主要表现：

　　肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。

　　上述症状与臂丛上干(C5，C6)损伤类同，是否合并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。

　　2、下臂丛神经根损伤

　　临床表现：

　　手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作(指伸总肌的功能)，拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

　　上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果有Horner征出现，证明T1交感神经已断伤，此常提示C8，T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8，T1神经联合断伤外，有时也可合并C7神经根同时断伤，这时的临床症状及体征与单纯C8，T1神经根断伤相类似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障碍平面可向桡侧扩大。

　　(2)臂丛神经干损伤

　　1、臂丛神经上干损伤

　　C5，C6神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。

　　2、臂丛神经中干损伤

　　臂丛神经中干由C7神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内(一般为2周)伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。

　　3、臂丛神经下干损伤

　　C8神经与T1神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能(屈伸与内收外展)全部丧失，不能执捏任何物件。

　　(3)臂丛神经束损伤：

　　臂丛神经外侧束损伤

　　臂丛神经内侧束损伤

　　臂丛神经后束损伤

　　(4)全臂丛神经损伤

　　全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第2肋间神经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。

　　4、五大神经损伤的诊断(最重要的规类诊断)

　　(1)腋神经损伤：

　　临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限

　　单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下;腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束;腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干;腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

　　(2)肌皮神经损伤：

　　临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限

　　单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下;肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干;肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束;肌皮神经合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

　　(3)桡神经损伤：

　　临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限

　　单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下;桡神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束;桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根;桡神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

　　(4)正中神经损伤：

　　临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍

　　单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下;正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束;正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根;正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

　　(5)尺神经损伤：

　　临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍

　　单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下;尺神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束;尺神经合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。

　　(6)臂丛神经根部损伤时节前与节后损伤的鉴别诊断

　　臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节前损伤;另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗(包括减压缝接及移植)。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重要意义。

　　节后损伤的性质与一般周围神经相同,应区分为神经震荡、神经受压、神经部分断伤与完全断伤。臂丛神经根性损伤(撕脱伤) 是臂丛神经损伤中最严重的类型,又称节前损伤,指构成臂丛神经的颈神经在脊髓部位的丝状结构断裂。由于丝状结构断裂后在脊髓表面不留痕迹,无法进行直接修补,因此一旦诊断确定,应争取及早进行神经移位术,故在临床上节前、节后损伤的鉴别诊断有重要意义。

　　(1) 病史特征:引起节前损伤的暴力程度均较严重,常合并有昏迷史,颈肩及上肢多发性骨折,常出现持续性剧痛。

　　(2) 体征特点:颈5、6根性撕脱伤,斜方肌萎缩明显,耸肩受限严重。颈8 胸1 根性撕脱伤,通常出现Horner 征。

　　(3) 肌电图检查:节前损伤时感觉神经传导速度(SNAP) 正常,体感诱发电位(SEP) 消失。而节后损伤时感觉神经传导速度(SNAP) 减弱或消失,体感诱发电位(SEP) 消失。

　　(4) 特殊检查:

　　①组胺反应:用1 ％磷酸组胺刺入正常皮肤出现:局部血管扩张,水肿斑,四周皮肤充血(三联反应) 。节前损伤呈阳性,节后损伤则为阴性。

　　②神经轴突反射:将患手浸入5 ℃的冷水中,5～10min 后局部血管扩张,温度升高。此反射在感觉神经轴突完整时出现。故节前损伤呈阳性,节后损伤呈阴性。

　　顾玉东教授总结以下肌肉在臂丛神经损伤诊断时有重要意义:

　　①胸大肌锁骨部(胸前外侧神经支配, 代表颈5, 6神经根,检查: 肩关节处前屈, 45°位上臂作抗阻力内收) 存在收缩, 提示损伤在外侧束以下(锁骨下部) ; 如果萎缩, 提示上干或颈5, 6根性损伤。

　　②胸大肌胸肋部(胸前内侧神经支配, 代表颈8 胸1神经根, 检查: 肩关节处外展位, 上臂作抗阻力内收) 存在收缩, 损伤在内侧束以下(锁骨下部)。

　　③背阔肌(胸背神经支配,代表颈7 神经根的功能, 检查: 肩关节前屈90°作上臂内收, 内旋后伸抗阻力检查, 能触及肩胛下角处肌肉收缩) 如收缩良好, 示臂丛损伤在后束以下(锁骨下部) ; 如萎缩, 提示中干损伤或颈7 神经根损伤。