1 临床资料

患者，女，58岁。因反复脓血便4年，再发20d，伴腹痛、停止排气3d于2006年9月7日入院。4年前无明显诱因出现腹泻、脓血便，当地医院确诊为溃疡性结肠炎，未采取系统治疗，症状逐渐加重。入院20d前出现脓血便每日十余次，3d前停止排气并出现腹痛且逐渐加重伴恶心呕吐。否认相关家族史。入院体检：T 37.5℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg。重度贫血貌，腹平，下腹压痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音2~3次/min，肛门指诊检查阴性。入院时白细胞7.18×109/L，红细胞1.65×109/L，血红蛋白43g/L，血小板383×109/L，凝血酶原时间（PT）及部分凝血酶原（APTT）均正常。腹部B超：腹腔胀气明显，肠管内容物较多，肠蠕动减慢，肠腔内径增宽，最宽处38mm，腹腔扫查可见积液回声，最大液面宽48mm。胸腹联透：左侧胸腔积液，下腹部肠腔扩张，可见几个较大的液气平面，两膈下未见游离气体。入院诊断：溃疡性结肠炎，肠梗阻。给予禁食、糖皮质激素、抗菌、输血、支持治疗。9月11日第一次结肠镜回报：结肠进境至肛缘约80cm，达约降结肠，见肠管弥漫充血，水肿，散在溃疡，表面被覆新鲜及陈旧出血及血痂（图1）。补充诊断：出血坏死性结肠炎。吉林大学第二医院结直肠及肛门外科任辉

患者每日排脓血便15~20次，每次10ml。仍未排气，腹痛、腹胀加重，出现全腹压痛，尤以左下腹明显。向家属交代病情，于9月15日行剖腹探查术：腹腔内可见少许淡黄色炎性渗出，小肠壁表面正常，整个结肠表面充血，局部颜色青紫，结肠肝曲狭窄，近端肠管扩张。术中结肠镜检查见距肛缘约10cm之内的直肠粘膜尚可，未见明显异常，其上与整个结肠粘膜充血明显，并有凝血块覆著，并可见多个息肉，结肠镜借助术者在肠外施力，勉强通过肝曲，见末端回肠粘膜正常。遂行部分升结肠、横结肠、降结肠切除术，切除肠管共约120cm（图2 a、b）。回肠末端造瘘。术后患者腹痛、腹胀减轻，但肛门胀痛感明显，并有淡红色血性粘液流出。考虑剩余直肠粘膜仍有坏死出血，于9月29日在硬膜外麻醉下行经会阴全直肠切除术。术后恢复良好。

病理回报：镜下病灶处肠壁大量炎细胞浸润（浆细胞及分叶核细胞为主）肠粘膜水肿，糜烂伴多发性溃疡，局部巨细胞反应，系膜淋巴结反应性增生，网膜慢性炎症（图3a、b）。病理诊断：结肠多发炎性息肉；超急性期溃疡性结肠炎。

2 讨论

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）常见的局部并发症为肠穿孔、肠出血、中毒性巨结肠、结直肠癌等。结肠出血坏死是罕见的并发症，是一种急性、暴发性消化系统急症。病情严重者可出现腹膜炎、麻痹性肠梗阻、中毒性休克。病变肠段局限或弥漫性，侵犯肠壁各层，肠壁呈现出血、坏死、多发性溃疡。病因未明，可能与细菌感染，肠道局部缺血及变态反应有关。早期腹部平片多次正常时容易漏诊，结肠镜随检可以提高确诊率，观察病情变化，指导治疗原则。本例术前、术中都通过结肠镜观察病变范围及变化。值得一提，Hurlstone等[1]报告，高倍放大染色结肠镜（HMCC）评估UC疾病活动程度等敏感性和特异性较高，且可准确预测病变范围，从而减少粘膜活检次数。Nishio等[2]报告，HMCC检查的粘膜形态分级可预测UC复发。本例已经确诊为溃疡性结肠炎，可考虑HMCC定期复检，相应治疗，避免暴发重症结肠炎。

医师需提高对此病的认识，早期诊断、早期治疗亦是治疗关键。本病例罕见，糖皮质激素治疗无效。Creed[3]等报道，免疫抑制剂Basiliximab可延长缓解激素抵抗型UC症状。为避免手术带来生活质量下降，应用免疫抑制剂可作为尝试。但Regeiro[4]认为，Infliximab对重症激素抵抗型UC无效，早期应用能否避免结肠切除术亦不能确定。Minami[5]也认为环孢霉素A（CyA）治疗巨细胞病毒感染的重症UC效果不佳。本例发病急，症状重，不违背外科手术原则[6]。全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合(ileal pouchanal anastomosis,IPAA)是近年来国内、外手术治疗UC大为推荐的方法。