疾病简介

　　非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma, NHL)是一组起源于淋巴结和其他淋巴组织的恶性肿瘤，是淋巴瘤的一大类型(除霍奇金淋巴瘤以外), 其范围从最惰性到最侵袭性的人类恶性肿瘤。WH0新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、形态学、免疫组化表型、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病，建议采取不同的治疗策略。某些类型的病因学、细胞遗传学和分子遗传学基础已经明确。多中心国际临床随机试验结果对临床选择合适方案有很好的指导作用。北京大学第一医院血液内科岑溪南
　　疾病分类
　　淋巴恶性肿瘤的分类在二十世纪得到稳步发展。在二十世纪初由于认识到R-S细胞，所以将非霍奇金淋巴瘤（NHL）与霍奇金淋巴瘤（HL）分开。在二十世纪五十年代Gall和Mallory提出了第一个NHL的系统分类法，将NHL分为巨大滤泡淋巴瘤、淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤，这种相当简单的分类被证明不够准确而且只能粗略地应用于临床。随后，Henry Rappaport等认识到生长类型在NHL分类中的重要性，将细胞的大小和形态作为分类的基础，被临床证明更有用。在二十世纪七十年代，由于认识到NHL是淋巴细胞的恶性肿瘤而且来自T和B细胞。这形成了免疫学为基础的淋巴瘤分类法，诸如美国的Lukes-Collins分类和欧洲Lennert等所建议的Kiel分类法。为了统一术语和改善病理学家和临床医师之间有效交流，1982年提出了工作（Working Formulation）分类法。随后的二十年Kiel分类法在欧洲临床实践中占主流地位，而工作分类法在北美是主要的分类系统。
　　过去二十余年，对NHL免疫系统和基因异常的进一步研究，确定了许多以前不认识的淋巴瘤类型。对这些新的临床相关淋巴瘤的认识, 1994年,国际淋巴瘤研究组提出了“欧美改良的淋巴瘤分类”简称REAL分类,这一分类的依据包括了形态学、免疫表型、遗传学特点和临床特点,在临床实践中,逐渐显示了这一分类的科学性和准确性。2001年,在REAL分类的基础上,WHO公布“淋巴组织肿瘤”的分类,简称WHO分类。新的WHO淋巴细胞恶性肿瘤分类法考虑了形态学，临床表现、免疫学和基因异常的信息，试图将NHL和其他淋巴恶性肿瘤分类时包括临床和病理内容，使之有临床和治疗参考指导意义。临床研究已经显示这种新分类法临床相关性好，比以前应用的分类法有更高的诊断准确性。该分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病,不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、形态学、免疫组化表型、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病。
　　2001年WHO淋巴瘤分类在世界广泛应用,2008年第4次修订,新近WHO分类的主要原则是，形态学、免疫组化表型、遗传学、分子学特征及临床特点相互结合以构成疾病分类的坚实基础，并在其中融入了新知识及新观点。下面列出了2008年WHO淋巴瘤分类。
　　前驱淋巴细胞肿瘤
　　B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤
　　T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤
　　成熟B细胞、T细胞、NK细胞淋巴瘤
　　成熟B细胞淋巴瘤
　　慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
　　前B淋巴细胞白血病
　　脾边缘带淋巴瘤
　　毛细胞白血病
　　脾淋巴瘤/白血病，不能分类*
　　脾脏弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤*
　　毛细胞淋巴瘤 变异型*
　　淋巴浆细胞淋巴瘤
　　华氏巨球蛋白血症
　　重链病
　　α重链病
　　γ重链病
　　μ重链病
　　浆细胞骨髓瘤
　　孤立性骨浆细胞瘤
　　髓外浆细胞瘤
　　结外粘膜相关淋巴组织边缘带淋巴瘤（MALT淋巴瘤）
　　结内边缘带淋巴瘤
　　儿童淋巴结边缘带淋巴瘤*
　　滤泡性淋巴瘤
　　儿童滤泡性淋巴瘤*
　　原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤
　　套细胞淋巴瘤
　　弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指性（DLBCL，NOS）
　　富含T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤
　　原发性中枢神经系统DLBCL
　　原发性皮肤DLBCL，腿型
　　老年EBV阳性DLBCL*
　　慢性炎症相关性DLBCL
　　淋巴瘤样肉芽肿
　　原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤
　　血管内大B细胞淋巴瘤
　　ALK阳性大B细胞淋巴瘤
　　浆母细胞淋巴瘤
　　起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤
　　原发性渗出性淋巴瘤
　　伯基特淋巴瘤
　　介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分
　　类的B细胞淋巴瘤
　　介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不
　　能分类的B细胞淋巴瘤
　　成熟T/NK细胞淋巴瘤
　　前T淋巴细胞白血病
　　T大颗粒淋巴细胞白血病
　　慢性NK细胞淋巴增殖性疾病*
　　侵袭性NK细胞白血病
　　儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴增殖性疾病
　　种痘水疱病样淋巴瘤
　　成人T细胞白血病/淋巴瘤
　　结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
　　肠病相关T细胞淋巴瘤
　　肝脾T细胞淋巴瘤
　　皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤
　　蕈样肉芽肿
　　Sezary综合征
　　原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴增殖性疾病
　　淋巴瘤样丘疹病
　　原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤
　　原发性皮肤γδ T细胞淋巴瘤
　　原发性皮肤侵袭性亲表皮CD8阳性细胞毒性T细胞淋巴瘤*
　　原发性皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤*
　　外周T细胞淋巴瘤，非特指性
　　血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤
　　间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性
　　间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性*
　　霍奇金淋巴瘤
　　结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
　　经典霍奇金淋巴瘤
　　结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤
　　富于淋巴细胞的经典霍奇金淋巴瘤
　　混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤
　　淋巴细胞消减型经典霍奇金淋巴瘤
　　移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）
　　早期病变
　　浆细胞过度增生
　　传染性单核细胞增多症样PTLD
　　多形型PTLD
　　单形型PTLD（B细胞及T/NK细胞型）#
　　经典霍奇金淋巴瘤型PTLD#
　　* 斜体表示分类为暂定分类。目前WHO工作组尚未有充分依据认定该类型为一独立疾病。
　　流行病学
　　西方国家每年NHL的发生率为14/100000-19/100000,占所有肿瘤的4％,从1970年以后以每年3％-4％的速度增长。我国大城市中,1988-1992年间发病率约为2/100000-5/100000, 1993-1997年间发病率约为3/100000-6/100000,有较明显的增加。NHL的发病率随着年龄的增长而增加,男女发病率的比例为3:2。
　　NHL的发病率和亚型随地域分布不同而不同，T细胞淋巴瘤在亚洲比西方国家更常见，而B细胞淋巴瘤某些亚型如滤泡性淋巴瘤在西方国家更常见。NHL的一种特殊亚型鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤有明显的地域分布倾向，最常见于亚洲和拉丁美洲的部分地区。NHL的另一亚型与感染人类T淋巴细胞病毒I（HTLV―1）有关，特别常见于日本南部和加勒比地区。
　　发病原因和发病机制
　　原发和继发免疫缺陷病人均容易发生NHL。这些免疫缺陷病人包括HIV感染病人；器官移植病人，先天免疫缺陷，干燥综合症和类风湿关节炎病人。
　　不少环境因素与NHL发病有关，包括感染、化学物质等。不少研究已经证明，接触农药与NHL发病率升高有关。经过治疗的霍奇金淋巴瘤(HL)病人可能发生NHL,是HL引起的还是HL 的治疗引起的后果仍不清楚。然而感染因素是某些地区最近几年发生NHL快速扩散流行的原因。表1显示这些感染因素和NHL发生的关系。HTLV-1感染T细胞，直接导致感染病人的小部分发生成人T细胞淋巴瘤。感染过HTLV-1的病人一生中发生NHL的累积危险度是2.5％，这种病毒由被感染的淋巴细胞通过母婴血源传播，或性传播。成人T细胞淋巴瘤病人中位年龄大约56岁，说明其有很长的潜伏期。
　　EBV与中非的Burkitt淋巴瘤发生有关，与西方国家免疫抑制病人侵袭性NHL的发生有关。在亚洲和南美洲EBV 感染与结外NK/T细胞淋巴瘤的发生密切相关。而HIV感染者更容易发生侵袭性B细胞NHL，这可能通过被感染的巨噬细胞过表达IL6而引起。
　　胃部幽门螺杆菌感染引起胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）。细菌不会直接使淋巴细胞转变为淋巴瘤，而是细菌所引起的强烈的免疫反应和慢性抗原刺激导致肿瘤。
　　除感染因素以外，一系列其他疾病或接触亦可引起淋巴瘤。
　　以前的化疗和放疗
　　遗传学：淋巴细胞恶性肿瘤与基因异常有关。基因异常可通过不同水平来确定，包括染色体改变（如移位，附加或缺失），特殊基因的重排，特殊癌基因的过度表达、表达不全或突变。许多淋巴瘤包含涉及抗原受体基因的染色体移位。在弥漫大B细胞淋巴瘤中，移位t(14;18)发生于30％的病人，导致bcl-2基因在第18号染色体上过度表达。一些没有这种移位的其他病人也过度表达bcl-2蛋白。这种蛋白涉及抑制细胞凋亡――最常被细胞毒化疗药所诱导的细胞死亡机制。更高的复发率见于那些过度表达bcl-2蛋白的肿瘤病人。在某些类型，诸如t(14；18)见于滤泡性淋巴瘤；t（8；14）见于Burkitt淋巴瘤；t(11；14)见于套细胞淋巴瘤；确诊这些类型的大多数病人具有这些异常。这些缺陷可能有预后意义。
　　临床表现
　　非霍奇金淋巴瘤可发生于任何年龄。
　　最常见的临床表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大,以颈部多见,其次为腋窝、腹股沟、滑车上等。
　　部分患者表现为深部淋巴结肿大,以纵膈淋巴结侵犯较常见,初期多无明显症状,仅在影像学上有所表现,病变进展后压迫上腔静脉,可引起上腔静脉综合征,表现为面颈部、躯干上部和双上肢水肿,颈静脉充盈、皮肤发绀,喉部、气管与支气管水肿可引起咳嗽、呼吸困难、声嘶和喘鸣,平卧或弯腰时症状加重。 病变还可侵犯腹膜后淋巴结或肠系膜淋巴结,引起腹痛、腹部包块、肠梗阻、腹腔脏器压迫或长期不明原因发热。
　　病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织。
　　原发于胃肠道最常见,其中胃是最常见部位,可表现为上腹痛、腹部包块、食欲减退、消化道出血等,小肠受累可有腹泻、肠梗阻等。
　　鼻咽部容易受累,有咽痛、鼻塞等症状,局部扁桃体可呈一侧性肿大。
　　淋巴瘤亦常侵犯肝脾,表现为肝脾肿大和黄疸。
　　淋巴瘤皮肤表现较常见,可表现为皮肤肿块、结节、浸润斑块、溃疡、丘疹等。
　　骨骼、中枢神经系统、甲状腺、肺、乳腺、肾脏等均可受累,产生相应的症状。
　　患者常有发热、盗汗、消瘦等全身症状。
　　诊断鉴别
　　（一）诊断依据
　　1、症状和体征
　　（1）非霍奇金淋巴瘤(NHL)多有无痛性淋巴结肿大。
　　（2）病变也常首发于结外,几乎可以侵犯任何器官和组织,常见部位有消化道、皮肤、韦氏咽环、甲状腺、骨、骨髓、神经系统等。分别表现相应的肿块、压迫、浸润或出血等症状。
　　（3）全身症状:发热、盗汗、体重减轻。
　　2、病理检查
　　NHL的诊断必须依赖病理诊断，淋巴结活检是最常用的手段。在出现无痛性淋巴结肿大时，应尽早进行淋巴结活检。在临床上高度怀疑NHL时，如病理诊断为反应性增生，必要时可换部位多次活检。手术切除NHL结外累及病变亦是常用的手段。
　　完整的淋巴结活检是保证正确病理诊断的基础，在初次活检时多主张手术切除而非细针穿刺。在部位选择方面，首先考虑质韧的淋巴结，受炎症影响因素小的部位，如滑车上、锁骨上、颈部、腋下等，而颌下、腹股沟等部位易受局部炎症影响。对于深部淋巴结、肺部结节或腹膜后肿物可利用纵隔镜、胸腔镜、CT或B超引导下穿刺(这些相对创伤小的手段)以尽早获得病理；对结外特殊部位如胃、肠道、中枢则需通过内镜下活检及开颅病灶活检来取得病理。
　　掌握2008年WHO对淋巴瘤的新分类，因其每一种亚类均是独立疾病，有其独特的发病机制、免疫表型、细胞遗传学特点和临床特点，所以临床医生需要与有经验的病理科医师充分合作，从临床表现、细胞形态、免疫表型等综合分析才能获得准确的诊断。
　　3、血生化
　　除可评估患者的重要脏器功能外，血清乳酸脱氢酶的高低与原发病的预后有关，尿酸水平的升高应警惕化疗后肿瘤溶解综合征肾损害的风险。
　　4、骨髓穿刺和活检
　　以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。
　　5、 CT或PET-CT检查
　　PET-CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的代谢活性如何，尤其有助于疗效分析,2007年已把PET-CT作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。
　　6、其他
　　胃镜、各种肠镜、消化道造影等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。
　　（二）诊断
　　无痛性进行性淋巴结肿大和(或)结外器官组织受累,伴或不伴发热、盗汗、消瘦。依据淋巴结或受累器官组织的活组织病理检查,可以确诊。
　　病理组织学检查是确诊本病的主要依据。NHL的病理特点为:淋巴结或受累组织的正常结构被肿瘤细胞破坏;恶性增生的淋巴细胞形态呈异形性;淋巴结包膜被侵犯。
　　（三）分期
　　临床上常用的分期依然是Ann Arbor分期，但该分期与临床预后的相关性不如霍奇金淋巴瘤，而且NHL是系统性疾病，其发病部位常呈“跳跃式"，所以目前更主张以国际预后指数(IPI)来判断患者的疾病程度。国际预后指数的优点在于整合了患者整体状况，与临床预后的相关性更强。
　　（四）鉴别诊断
　　NHL的鉴别诊断主要与反应性增生、结核、慢性淋巴结炎、病毒感染、霍奇金淋巴瘤、结节病、转移癌等鉴别,上述各种疾病均有不同的相应临床表现,典型者易于鉴别,但实际临床工作中仍有一些病例难以诊断,仍需反复多次活检来证实。
　　非霍奇金淋巴瘤的治疗
　　（一）治疗原则
　　因NHL为全身性疾病，多数患者应以联合化疗为主。
　　联合化疗的强度应在综合患者条件、病理学特征、疾病分期、国际预后指数(IPI)等因素后决定。患者能否接受治疗一般取决于年龄、一般状况、并发症等。WH0新分类将每一种淋巴瘤类型确定为独立疾病，不同类型淋巴瘤结合肿瘤累及原发部位、特殊病因学特点、形态学、免疫组化表型、细胞遗传学异常和特殊的临床特点等，不同类型淋巴瘤被看作是彼此独立的疾病，建议采取不同的治疗策略。多中心国际临床随机试验结果对临床选择合适方案有很好的指导作用。
　　（二）不同类型的NHL化疗方案的选择
　　NHL的治疗，在各种不同类型的NHL中，所采用的方案及疗程有所不同。如弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案为CHOP+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗;套细胞淋巴瘤一线治疗方案采用HyperCVAD/MTX-AraC+利妥昔单抗或EPOCH+利妥昔单抗或克拉曲滨+利妥昔单抗等;外周T细胞淋巴瘤一线治疗方案首选临床试验或CHOP或HyperCVAD与大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替应用;滤泡性淋巴瘤一线治疗方案可选择氟达拉滨+利妥昔单抗或CHOP+利妥昔单抗或苯达莫斯汀+利妥昔单抗或CVP+利妥昔单抗或FND+利妥昔单抗或利妥昔单抗或放射免疫治疗等。
　　（三） 免疫治疗
　　免疫治疗是近些年发展较迅速的治疗手段：包括干扰素、各种细胞因子、各种单克隆抗体等。其中，抗CD20单抗(利妥昔单抗)在临床上取得了明显的疗效。虽然抗CD20单抗单药应用也有一定的疗效，但在与化疗联合应用时，疗效的提高更显著。所以，目前在临床应用上，除患者一般情况差、无法耐受化疗或疾病缓解后的利妥昔单抗维持治疗外，一般主张与化疗联合应用。
　　（四）造血干细胞移植
　　在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑行自体造血干细胞移植。目前，主张在一些高IPI(≥2分)的侵袭性NHL中，可一线巩固行自体造血干细胞移植，以期获得更好的无病生存和总生存时间。在小部分患者中，甚至可考虑行异基因造血干细胞移植。
　　（五）放疗
　　一般而言，放疗可作为化疗的补充手段，多用于大瘤块部位化疗后的辅助治疗，以及一些残留病变的辅助治疗。但是对于上呼吸消化道的局限性结外NK/T细胞淋巴瘤，早期放疗对于改善总生存和无疾病生存具有重要价值，推荐剂量≥50 Gy。
　　（六）手术
　　手术治疗的地位更多是在为明确诊断切除病变时帮助较大，在NHL的治疗中很少采用手术治疗。
　　疾病预后
　　非霍奇金淋巴瘤范围从最惰性到最侵袭性的人类恶性肿瘤。不同病理类型的NHL，其生物学行为亦不同，临床的转归也不一致。
　　治疗前NHL许多临床特征和分子生物学特征与患者的生存期密切相关，例如诊断时的年龄、全身(B)症状、一般身体状况、血清LDH、血清β2微球蛋白、结外累及部位的数量、疾病分期、巨大病变、免疫组化Ki67、bcl-2蛋白表达、P53突变等等。
　　1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指数(IPI),将预后分为低危、低中危、高中危、高危四类,预计5年总生存率分别为73％、51％、43％和26％。年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上,需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI,可根据病人具有的IPI数来判断NHL的预后。
　　疾病预防
　　由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确,所以预防方法包括（1）尽可能减少感染,避免接触放射线和其他有毒物质,尤其是对免疫功能有抑制作用的药物;（2）适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。
　　几种常见非霍奇金淋巴瘤类型的临床特征、治疗和预后
　　弥漫大B细胞淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，几乎占所有病例的1/3。这类淋巴瘤占以前临床上的“侵袭性”或“中高度恶性”淋巴瘤的大多数病例。
　　弥漫大B细胞淋巴瘤正确的诊断需要血液病理学专家根据合适的活检和B细胞免疫表型的证据而得出。有突出的纵膈侵犯的病人有时候被诊为一个独立的亚型称原发性纵膈弥漫大B细胞淋巴瘤，该肿瘤发生于前纵隔，可能起源于胸腺，通常有明显的间质纤维间隔，这类病人中位年龄更年青（37岁），女性多发（占66％）。
　　弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过50％的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓，各占15～20％的病人。任何器官均可涉及，做诊断性活检是必要的。例如胰腺的弥漫大B细胞淋巴瘤比胰腺癌有好得多的预后，但如果不做活检将错过机会。原发性脑部弥漫大B细胞淋巴瘤近几年发病率增加。
　　基因表达谱研究结果：美国Stanford大学与美国癌症研究所合作通过基因芯片技术采用超过1000种基因的基因表达谱分析表明DLBCL包含三种不同的分子亚型:生发中心B细胞样（GCB-like）型，表达正常生发中心B细胞特征的基因，预后较好；活化B细胞样（ABC-like）型，表达活化的外周血B细胞和浆细胞特征的基因，预后较差；第三型表达谱，其他无明确特征的异源性类型，但预后同ABC。病理学家们在进一步确定临床病理学类型之后，研究通过免疫组化方法，采用少数几种具有分化谱系代表的标志，将DLBCL分为GCB-like和NON－GCB型，后者包括基因表达谱分类的ABC和第三型，这些标记包括：CD10和bcl－6作为GCB标记，而MUM1作为NON－GCB标记。Rosenwald等报道GCB型5年总生存率76％，NON－GCB型5年总生存率34％。
　　治疗：近年多个国际多中心随机对照临床试验研究资料证明,其标准的一线治疗方案应当是利妥昔单抗(Rituximab,R)+CHOP方案,并且通过增加方案的剂量密度,缩短疗程间隙时间,从而获得更好的疗效,如R-CHOP14 方案。R-EPOCH也可作为一线治疗方案。可供选择的二线治疗方案包括DHAP、ESHAP、GDP、ICE、miniBEAM和MINE等。对于具有明显不良预后因素的初治患者（国际预后指数IPI中高危及高危组），诱导化疗达CR后实施大剂量化放疗联合自体外周血干细胞移植可以明显提高其长期无病生存率和总生存率。对于复发的患者，移植解救比常规化疗解救治疗会取得更好的疗效。
　　MALT淋巴瘤：MALT淋巴瘤约占NHL的8％，该小细胞淋巴瘤表现在结外部位。认识到这类淋巴瘤胃部表现与幽门螺杆菌感染有关是认识它作为独立疾病的重要一步。
　　要正确诊断MALT淋巴瘤，血液病理学专家要根据特征的小淋巴细胞浸润，该小淋巴细胞为单克隆B细胞而且CD5阴性。在某些病例，可以转变为弥漫大B细胞淋巴瘤，两者诊断都需要做活检。鉴别诊断包括良性结外器官淋巴细胞浸润和其他小细胞B细胞淋巴瘤。
　　MALT淋巴瘤可以发生于胃部，眼眶，肠道，肺，甲状腺，腮腺，皮肤，软组织，膀胱，肾和中枢神经系统。它有时以新生的肿块为表现，在常规影像学检查中被发现，或表现为一些局部症状诸如胃部淋巴瘤的上腹部不适。这些淋巴瘤约40％局限于受累的器官，而30％病人侵犯器官和邻近区域淋巴结。然而远处转移亦可以发生，特别是转变为弥漫大B细胞淋巴瘤后。发展为该淋巴瘤的许多病人有自身免疫或炎症过程诸如干燥综合症（腮腺MALT淋巴瘤），桥本甲状腺炎（甲状腺MALT淋巴瘤），或幽门螺杆菌胃炎（胃MALT淋巴瘤）。
　　胃淋巴瘤病人需要检查是否存在幽门螺杆菌感染。内镜检查以及超声检查能有助于确定胃部侵犯的范围。MALT淋巴瘤大多数病人预后良好，5年生存率达75％。低IPI积分病人5年生存率90％，而高IPI积分者降至40％。
　　治疗：该病局限时可以治愈。局部治疗诸如放疗或手术能够有效根治。感染幽门螺杆菌的胃MALT淋巴瘤大多数病人根治感染后能获得长期缓解，故病人应首选抗幽门螺杆菌感染治疗，治疗后必须行严格内镜随诊，观察期应相对较长，持续反应较差的患者可给予局部放疗。为了保全胃功能和保证患者生活质量，目前基本不考虑手术治疗。对于病变广泛的晚期患者，常以联合化疗为主，合并局部放疗。
　　套细胞淋巴瘤：套细胞淋巴瘤占全部NHL的6％。这类淋巴瘤以前归在其他亚型中，只有最近十余年才被认识到是一类独立疾病。认识到这些淋巴瘤有特征性染色体移位t（11；14）即第14号染色体上免疫球蛋白重链基因和第11号染色体上Bcl-1基因之间移位，有规律地过度表达Bcl-1蛋白，最具特点的是过度表达Cyclin D1，故肯定了该类淋巴瘤的存在。
　　血液病理学家根据形态学发现和该肿瘤是B细胞淋巴瘤，作出套细胞淋巴瘤的正确诊断。正如淋巴瘤其他亚型一样，合适的活检是重要的。套细胞淋巴瘤鉴别诊断包括其他小细胞B细胞淋巴瘤。特别套细胞淋巴瘤和小淋巴细胞淋巴瘤都有特征性CD5表达。套细胞淋巴瘤常略有锯齿状的核。
　　套细胞淋巴瘤最常见的表现是淋巴结肿大，经常伴随全身症状。几乎70％病人在诊断时已是Ⅲ期或Ⅳ期病变，常伴骨髓和外周血浸润。结外器官可能被侵及，胃肠道侵犯对认识该病特别重要。大肠有淋巴瘤性息肉病变的病人经常有套细胞淋巴瘤。有胃肠道侵犯的病人经常有咽淋巴环侵犯等等。套细胞淋巴瘤5年生存率约25％，高IPI积分的病人5年生存者只有少数，而低IPI积分的病人5年生存率可达50％。
　　治疗：套细胞淋巴瘤CHOP方案治疗疗效不满意，只有少数病人达到完全缓解。加强的联合化疗方案(如HyperCVAD/MTX-AraC和EPOCH等方案)伴随自体或异基因骨髓移植常常适用于年青病人。多个国际临床试验已显示联合应用利妥昔单抗(R)和化疗有更好的临床结果，故目前推荐R-HyperCVAD/MTX-AraC、R-EPOCH、R-CHOP和利妥昔单抗联合克拉曲滨等作为一线治疗方案。对年青病人考虑造血干细胞移植作为一线巩固治疗。利妥昔单抗联合沙利度胺显示较好的临床结果，可作为二线治疗方案。蛋白酶体抑制剂硼替佐米(bortezomib)对难治复发套细胞淋巴瘤已显现出初步的疗效，也可作为二线治疗方案。
　　滤泡性淋巴瘤：滤泡性淋巴瘤在全世界占NHL的22％，在美国占NHL的30％。这种类型淋巴瘤单独根据形态学发现可以正确诊断。
　　血液病理学专家评估一个合适的活检足以作出滤泡性淋巴瘤的诊断。该肿瘤由小裂细胞和大细胞以不同比例构成滤泡型生长。证实B细胞免疫表型，存在t(14；18)和BCL-2蛋白异常表达可以肯定诊断。大多数鉴别诊断是淋巴瘤和反应性滤泡增生之间。滤泡性淋巴瘤病人经常被再分类为小细胞为主型，大小细胞混合型，和大细胞为主型。而这种区分不能简单或很正确地做出，这些分类有预后意义。大细胞为主型滤泡淋巴瘤病人有更高的增殖比例，进展更快，单独应用化疗方案有更短的总生存期。
　　滤泡性淋巴瘤最常见的表现是无痛性淋巴结肿大，典型表现为多部位淋巴组织侵犯，有时可触及滑车上淋巴结肿大。然而，任何器官均可涉及，可以发生结外表现。大多数病人没有发热、盗汗、或体重减轻，约50％的病人IPI积分0～1分。少于10％的病人有高的IPI积分（4～5）。
　　治疗：滤泡性淋巴瘤是对化疗和放疗最有效的恶性肿瘤之一。另外约25％的病人可以发生自发缓解――经常是暂时的。对于一个无症状的老年病人，开始观察等待可能是一个合适的处理方案。对于极少数局限性滤泡性淋巴瘤，受累野的放疗将会产生极好的治疗效果。对于需要治疗的病人，以前单药瘤可宁或环磷酰胺或联合化疗方案CVP或CHOP最经常被应用。最近几年多个临床试验已证明利妥昔单抗联合含氟达拉滨方案或R-CVP或R-CHOP方案更有效，已作为一线治疗方案。年老或体弱患者的一线方案可选择单药烷化剂(瘤可宁或环磷酰胺),但更推荐利妥昔单抗单药应用。而且已经证明利妥昔单抗维持治疗能显著延长无病生存期。标记放射性同位素的单克隆抗体的疗效也得到肯定。肿瘤疫苗的试验是令人鼓舞的。自体和异基因造血干细胞移植可使复发的滤泡性淋巴瘤病人产生高的完全缓解率，可以产生长期缓解。
　　滤泡性淋巴瘤有很高的比例转化为弥漫大B细胞淋巴瘤（每年7％）。大约40％病人在病程的某个时候重复活检被证实有转型，而死检时几乎所有病人有转型。这种转型常常因局限性的淋巴结快速生长和发生全身症状诸如发热、盗汗、体重减轻而被预知。尽管这些病人预后很差，但加强的联合化疗方案有时候可使弥漫大B细胞淋巴瘤完全缓解。
　　间变大细胞淋巴瘤：间变大细胞淋巴瘤在以前经常被诊断为未分化癌或恶性组织细胞增多症。对CD30或Ki-1抗原的发现和识别，使某些表达该抗原而以前未分类的恶性肿瘤病人，确定为一类新的淋巴瘤。随后，发现t(2;5)和经常过度表达间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白证实该疾病的存在。该淋巴瘤占所有NHL的2％  。
　　当血液病理学专家认识到典型的形态学特征和T细胞或裸细胞免疫表型伴随CD30阳性，可以作出间变大细胞淋巴瘤的诊断。证明t(2;5)和/或过度表达ALK蛋白可以证实该诊断。某些弥漫大B细胞淋巴瘤也可以具有间变特征，但是其临床过程或对治疗的反应与其他弥漫大B细胞淋巴瘤相同。
　　间变大细胞淋巴瘤病人多为年青人（中位年龄33岁）和男性（占70％）。50％的病人表现为Ⅰ/Ⅱ期，其余的病人有更广泛的病变。全身症状和LDH水平升高约见于一半病人。骨髓和胃肠道很少侵犯，但皮肤侵犯较常见。局限于皮肤的某些病人是一种不同的和更惰性的疾病，被称为皮肤间变大细胞淋巴瘤。
　　治疗：适合其他侵袭性淋巴瘤的治疗方案CHOP，适用于间变大细胞淋巴瘤病人。尽管有间变表现，该病在侵袭性淋巴瘤中有最好的生存率。5年生存率>75％。而传统的预后因素诸如IPI预示治疗结果。过度表达ALK蛋白是一个重要的预后因素，过度表达该蛋白的病人有一个较好的治疗结果。
　　外周T细胞淋巴瘤：外周T细胞淋巴瘤是一组有成熟T细胞免疫表型的异质型形态改变的侵袭性肿瘤。它们占所有NHL病例的7％  。许多不同的临床综合征包括在这群疾病中。
　　要诊断外周T细胞淋巴瘤或它的特殊亚型，需要专业血液病理学家根据合适的活检病理和免疫表型而得出。大多数外周T细胞淋巴瘤CD4阳性，但很少CD8阳性，CD4和CD8双阳性或有NK细胞免疫表型。没有特征性的基因异常。但是涉及第7或14号染色体上T细胞抗原受体基因的移位可以被检测到。怀疑外周T细胞淋巴瘤的鉴别诊断包括反应性T细胞浸润。在某些病例，应用T细胞受体基因重排研究证明是一个单克隆T细胞群，对诊断是有帮助的。
　　很不幸，外周T细胞淋巴瘤病人常常表现不良的预后因素，>80％病人IPI积分≥2 和>30％病人IPI积分≥4。正如IPI所预示的那样，外周T细胞淋巴瘤有不良的预后结果，只有25％的病人诊断后生存5年以上。可供选择的一线治疗方案包括CHOP、EPOCH和HyperCVAD/MTX-AraC。对年青病人常常在病程早期考虑造血干细胞移植。
　　结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型， 以前曾命名为致命的中线肉芽肿。该病亚洲和南美比美国和欧洲常见得多。该病与EB病毒感染关系密切,尤其是鼻腔病例,80-100％都存在EB病毒感染,而其他部位的结外 NK/T细胞淋巴瘤EB病毒的检出率则相对较低(15-50％)。多数病例原发于鼻腔和咽喉部以上部位,少数病例原发于鼻外，如皮肤、睾丸、胃肠道、中枢神经系统、肺、肌肉等。该病病程呈侵袭性，病人经常有噬血细胞综合征。治疗：对于上呼吸消化道的局限性结外NK/T细胞淋巴瘤，早期放疗对于改善总生存和无疾病生存具有重要价值，推荐剂量≥50 Gy；综合治疗模式推荐同步放化疗，如局部放疗联合DeVIC 方案（地塞米松+依托泊苷+异环磷酰胺+卡铂），或者局部放疗+顺铂30mg/m2/周，后续再给予3 周期VIPD 方案（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂+地塞米松）。联合化疗加局部放疗有可能使部分患者获得长期缓解。联合化疗仍然推荐含左旋门冬酰胺酶的方案，如SMILE方案。