乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染可进展成为肝硬化、失代偿肝病以及肝细胞肝癌（HCC），HBV感染所诱导产生的免疫反应是导致肝脏损伤的主要机制。因此，最大限度地持久抑制或清除HBV可改善HBV慢性感染患者的肝脏炎症及纤维化，降低肝硬化、HCC及其相关并发症的发生，从而改善慢性乙肝患者的生活质量和延长生存时间。对于慢性HBV感染的防治近年来已达成共识，即抗病毒治疗是慢性乙型肝炎最根本的治疗方法，而实现持久免疫控制从而达到持久应答是慢性乙肝治疗的关键。武汉协和医院感染科易建华

    对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，持久的免疫控制表现为抗病毒治疗结束后仍能保持持久的HBeAg血清学转换。因此，HBeAg血清学转换是免疫控制的临床标志，也是HBeAg阳性慢性乙肝患者的理想应答标志。本文介绍一HBeAg阳性慢性乙肝患者以聚乙二醇干扰素联合阿德福韦酯个体化治疗实现理想应答的病例，与各位病友分享。

    患者为28岁男性，已婚未生育，无HBV感染家族史，无其他慢性基础疾病史。该患者2004年体检发现HBsAg（+）、 HBeAg（+）、 HBcAb（+），且肝功能反复异常（ALT波动在100~300U/L）。2008年至2011年间曾先后以普通干扰素及核苷（酸）类似物抗病毒治疗：①2008年8月使用普通干扰素抗病毒治疗9个月，无病毒学应答；②2009年5月序贯阿德福韦酯治疗2年，血清HBV DNA载量下降至103IU/ml之后再无明显下降，患者即自行停止抗病毒治疗。该患者于2011年6月来武汉协和医院感染病科就诊，就诊时查血常规：WBC 7.5×109/L、RBC 4.52×1012/L、ANC 3.1×109/L、PLT 275×109/L；肝功能：TBIL 18.7µmol/L、DBIL 5.8µmol/L、ALT 243U/L、AST 117U/L、ALB 45.8g/L；病原学：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）；HBV DNA：6.7×105IU/ml。该患者诊断：HBeAg阳性慢性乙型病毒性肝炎 轻度。经反复与患者及家属沟通，患者有强烈的生育愿望并期望能在有限疗程时间内实现肝功能恢复正常、HBV DNA转阴并进而获得HBsAg清除或HBsAg血清学转换。

    基于慢性乙肝防治指南的基本原则，结合患者的既往抗病毒治疗史以及循证医学的证据，与患者及家属沟通达成一致，确定抗病毒治疗方案为： 聚乙二醇干扰素-α-2a（派罗欣）180µg/周联合阿德福韦酯（贺维力）10mg 1次/日，疗程暂定48周，疗程中根据患者的早期应答情况考虑是否调整治疗方案以及治疗的疗程。幸运的是治疗24周时患者血清HBV DNA已低于检测下限，并获得HBeAg血清学转换，ALT虽未恢复正常但＜100U/L；考虑到患者自身经济条件及已获得较为满意的疗效，决定停用阿德福韦酯而继续聚乙二醇干扰素-α-2a单药治疗。聚乙二醇干扰素-α-2a单药治疗到48周时，依然维持HBV DNA低于检测下限、HBeAg血清学转换，肝功能正常，HBsAg虽未转阴但其定量检测一直处于下降趋势。经与患者沟通及已获得较为满意疗效，决定追求理想的治疗终点：HBsAg的清除或血清学转换。因此，延长治疗到72周。聚乙二醇干扰素-α-2a治疗到60周及72周时，患者HBsAg清除，虽未获得HBsAg血清学转换，但患者及家属仍决定停药随访。目前该患者已停药随访一年余，无复发，仍维持HBsAg清除、HBeAg血清学转换、HBV DNA低于检测下限及肝功能正常，继续随访中。

    该患者抗病毒治疗的成功有以下几点经验可供参考：

    1．干扰素（包括普通干扰素及聚乙二醇干扰素）是目前被批准用于治疗HBV感染的药物中同时具有免疫调节及抗病毒作用的药物。与核苷（酸）类似物相比，干扰素具有疗程有限、不产生药物相关的病毒耐药、HBeAg和HBsAg血清学转换率高、应答持久、停药后复发率低以及免疫控制的后效应等优点。应用干扰素抗病毒治疗获得持久病毒学应答后，不仅可以改善肝脏的组织学表现，还可以显著降低肝硬化和HCC的发生率，从而提高患者的生存率。在慢性乙肝患者的干扰素抗病毒治疗过程中，遵循应答指导治疗策略，临床医生可以根据慢性乙肝患者的应答情况及时调整治疗方案，从而优化治疗效果，实现持久免疫控制。

    2．在抗病毒治疗过程中，早期疗效判断的时间节点非常重要。若能在疗程24周时实现血清HBV DNA转阴甚至获得HBeAg血清学转换，同时血清HBsAg水平下降低于1000IU/ml，提示通过延长疗程，可能最终获得HBsAg清除或血清学转换。

    3．该患者比较年轻，有生育要求并期望短期完成治疗，HBV感染时间相对较短，且无HBV感染家族史、非母婴传播或婴幼儿期感染，基线血清ALT水平较高（＞5正常值上限），HBV DNA载量相对较低，无干扰素治疗禁忌证，属于聚乙二醇干扰素治疗的优势人群。

    4．该患者以往普通干扰素和阿德福韦酯序贯治疗的结果表明，单一抗病毒药物可能无法实现完全病毒学应答，应用具有免疫调节及抗病毒双重作用机制的聚乙二醇干扰素联合阿德福韦酯治疗可能实现HBV DNA转阴及HBeAg血清学转换甚至HBsAg清除的理想目标。

    5．治疗前应与患者充分沟通，了解患者的治疗愿望、期望值及对治疗的顾虑，详细介绍可能的不良反应及应对措施；治疗过程中每月随访监测相关实验室检查指标，及时了解患者的自觉症状及感受、解答患者的疑惑并及时处理药物相关不良反应，增强患者治疗的信心及对治疗的依从性。

本文发表于《肝博士》2015年第02期

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