复杂性肾结石治疗方法的选择

　　复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。一般而言，肾结石的复杂性与以下因素有关：

　　(1)结石的成分、大小、形状及其在肾内的分布情况;

　　(2)肾功能是否正常;

　　(3)是否同时存在泌尿系感染。

　　治疗复杂性肾结石的主要方法有：

　　(1)期待疗法;

　　(2)体外冲击波碎石术(ESWL);

　　(3)经皮肾镜取石术(PNL);

　　(4)PNL与ESWL联合疗法;

　　(5)逆行输尿管镜取石术;

　　(6)开放手术或腹腔镜取石术;

　　(7)溶石治疗。现分述如下。

　　一、期待疗法

　　部分复杂性肾结石患者症状常不明显或仅表现为反复发作的泌尿系感染，由于症状轻微及对其危害认识不足，过去常采取对症治疗。然而，越来越多的研究显示，由于结石引起的梗阻、感染等可导致肾功能破坏，保守治疗会增加患者的并发症率和死亡率。Koga等对167例鹿角形肾结石患者进行了平均7.8年的随访，发现采用保守治疗患者发生慢性肾功能衰竭的风险比手术治疗组高36％，而且并发症率和死亡率也相应提高。Teichman等回顾分析了177例鹿角形肾结石患者平均7.7年的随访资料，其中肾功能发生恶化的比率为28％，无一例结石完全清除患者死于肾相关疾病，而在拒绝治疗的患者中，死亡率为67％。因此，他们认为，未经治疗的复杂性肾结石几乎都会损害肾功能，并且会导致终末期肾衰竭和(或)败血症。Singh等对70例肾结石伴慢性肾功能不全患者的随访发现，在经外科治疗清除结石后9个月，平均血肌酐下降135.2 μmol/L(32％)，平均肾功能提高20.7％，41例患者免于继续透析治疗。Paryani和Ather[5]对比了43例肾结石患者手术前后的血肌酐值，发现经手术治疗后，血肌酐由术前平均555 mmol/L降至术后平均193 mmol/L，患者肾功能得到明显改善。

　　因此，对复杂性肾结石患者，除预期寿命短，一般情况差、不能耐受麻醉或手术者外都应采用积极的处理方法以清除结石，保护残存的肾功能。

　　二、体外震波碎石(ESWL)

　　自1980年德国Chaussy等人首次应用Dornier HM1型体外冲击波碎石机成功治疗肾结石以来，ESWL技术取得了飞速的发展，其在泌尿系结石的治疗上具有划时代的意义，但是应用ESWL治疗复杂性肾结石应注意病例的选择。Koko等对61例单用ESWL治疗的鹿角形肾结石患者进行了41个月的随访，发现在所有患者的治疗过程中，共162次需应用其他辅助方式来处理ESWL的并发症(如“石街”等)。在治疗3个月后的无石率仅为18.0％，尽管治疗周期结束时(41个月)，无石率提高到63.9％，但由于其较高的并发症率，较长的治疗时间和住院时间，作者认为单用ESWL治疗鹿角形肾结石是不够的。美国泌尿学会(American Urological

　　Association，AUA)也认为单纯ESWL对复杂性肾结石的治疗效果非常有限，其平均无石率为54.0％(45.0％～64.0％)。

　　ESWL的结石清除率与肾脏的解剖、结石的大小、成分和位置等因素有关。ESWL治疗部分鹿角形结石的无石率显著高于完全性鹿角形结石，而治疗次数及并发症都明显减少;单纯ESWL治疗硬度较大的部分和完全性鹿角形结石(如胱氨酸结石)的无石率非常低，因此不宜实施。只有当患者存在手术禁忌证且结石表面积较小(≤500 mm2)，位于肾盂、上中盏的部分鹿角形肾结石方可考虑单用ESWL治疗，而且在碎石前推荐插入输尿管双J管或者置入肾造瘘管，以防止ESWL后石街形成。

　　相对于其他的治疗方法，ESWL的并发症相对较轻，主要为肾脏包膜下或腹膜后出血、石街形成等。适当降低冲击波能量、增加冲击次数和术前插入双J管可以减少并发症的发生。

　　三、经皮肾镜取石术(PNL)

　　PNL是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下，利用碎石器和取石器械清除结石的技术。PNL最初由Femstrom和Johannson在1976年首先应用于临床，由于其较高的结石清除率和相对安全性、微创性，已逐渐取代开放手术成为治疗复杂性肾结石的最重要方法。PNL可用于几乎所有的复杂性肾结石(包括胱氨酸结石)和并存有肾盂输尿管连接处梗阻或肾盏憩室结石的治疗。

　　在治疗复杂性肾结石的各种方法中，PNL的平均无石率(78.0％，74.0％～83.0％)是最高的。尤其是随着软性肾镜的广泛应用、更好的取石钳和套石篮的出现、钬激光及超声/气压弹道碎石仪的推广使用，更进一步提高了结石清除率，减少了经皮穿刺通道的数量，降低了手术的风险性。目前，以PNL为基础的腔内技术已经成为治疗复杂性肾结石的基本手段。

　　虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率，但同时也加大了损伤，导致较多肾单位被破坏，降低了肾脏储备，因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。Netto等对比了肋上通道和肾中下极通道治疗鹿角形肾结石的有效性和并发症率，发现肋上通道的无石率和并发症率分别为87.5％和25.0％，中下极通道的无石率和并发症率分别为80.0％和21.4％。他们认为虽然肋上通道的并发症较多但仍在可接受范围内，治疗后结石清除率较高，对某些结石患者(特别是结石位于上组肾盏者)可以选择应用。

　　PNL时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率。Wong和Leveillee对45例鹿角形结石(结石直径≥5 cm)患者只建立一个肾上极通道，用软性肾镜和钬激光碎石，经过平均1.6个疗程的治疗，结石清除率为95％。Williams和Leveillee研究也发现单通道软性肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的成功率超过90.0％，可在不降低无石率的情况下明显减少并发症率。

　　PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。此外，还有感染、败血症、动静脉瘘、肾周血肿等。肋上通道还可能引起气胸、胸腔积液等。并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关，通道数量越多，并发症发生率越高。

　　四、PNL和ESWL联合治疗

　　PNL和ESWL联合应用是治疗复杂性肾结石主要方法之一。早在1994年AUA 就推荐采用ESWL与PNL联合治疗体积较大的鹿角形肾结石。与单用PNL相比，联合治疗减少了经皮肾通道的数目，从而有助于降低出血、尿外渗和败血症等并发症的发生率;与单用EWSL相比，联合治疗减少了ESWL的应用剂量，从而减轻了大剂量冲击波可能给机体带来的危害。

　　联合治疗有两种方式，一种是先用ESWL，然后用PNL;另一种是先用PNL，然后用ESWL粉碎肾镜难以达到部位的结石，最后再用PNL清除结石碎片。AUA的报道显示，联合治疗时以PNL+ESWL+PNL(“三明治”疗法)的无石率明显高于ESWL+PNL+ESWL，但联合治疗的平均无石率(66.0％,60.0％～72.0％) 低于单用PNL(78.0％)。究其原因,主要是联合治疗时在ESWL后直接让患者自行排石，而未行第2次PNL。第2次PNL的主要作用是尽快地取出结石碎片以缩短排石时间，降低尿路感染和结石复发几率，因而十分重要。Segura等报道采用PNL+ESWL+PNL联合疗法结石清除率为67.8％～90.5％，平均80.8％。

　　目前，对PNL后施行ESWL的时间意见不一，但各种方法疗效并无明显差异，一般认为在PNL后1～2周再行ESWL较为合适。近年来，由于软性肾镜的应用，PNL术后ESWL的使用率有下降趋势。

　　五、逆行输尿管镜取石术

　　逆行输尿管镜治疗复杂性肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL之间。使用可弯曲的输尿管软镜，能够到达硬性输尿管镜由于角度关系而不易到达的部位，但是肾盂肾下盏夹角的存在使输尿管软镜仍难以抵达部分肾下盏。在激光传导纤维的选择上，临床多使用200 μm的激光传导纤维，因为随着激光纤维的增粗，必然会导致硬度增加，使输尿管软镜的可弯曲性降低，影响输尿管镜末端的自由转向，尤其是在肾下盏的活动会受到很大限制。

　　由于光纤的限制，单用输尿管软镜治疗复杂性肾结石的手术时间长，所以多作为其他治疗方法的辅助。Mugiya等采用输尿管软镜与ESWL联合治疗鹿角状结石，结果显示13例完全鹿角状结石清除率为61.0％，10例部分鹿角状结石清除率为80.0％，并发症有尿路损伤、感染等。此结果与单用ESWL治疗鹿角状结石的结果相似，仍存在结石清除率过低的问题。Marguet等联合应用输尿管软镜和经皮肾镜治疗了7例复杂性肾结石，其中5例结石被完全清除，2例有结石残留但<3mm。因此，他们认为与多通道PNL相比，逆行输尿管软镜联合PNL治疗复杂性肾结石有助于减少通道数量，降低了手术并发症，但并没有降低结石清除率。

　　六、开放手术或腹腔镜取石

　　由于PNL、ESWL等技术创伤性小且可取得较满意的结果，已逐渐取代开放手术成为治疗鹿角状结石的首选方法，在一些欧美国家开放手术的比例仅占约1.0％～5.4％。但是，当结石体积很大且伴中重度肾盂肾盏扩张时，用PNL术常需采用其他的辅助治疗手段，且住院时间长，治疗费用高，结石残余率可高达50.0％～75.0％。当复杂性肾结石合并有肾内解剖异常，需同时做肾脏重建的患者，应把开放手术作为首选。在开放手术中，联合内腔镜技术协助取石，可以减少出血，缩短手术时间，提高结石清除率。陈世伟等在开放手术中应用腔镜技术治疗复杂性肾结石38例，34例1次手术将结石取尽，4例X线可见残石，但其中只有2例需要处理，此2例于术后1～2个月行ESWL治愈。

　　开放手术的主要方式包括扩大肾盂切开取石术、肾盂肾实质联合切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、多处放射状肾实质切开取石术、肾部分切除术和肾切除术等。随着腹腔镜技术的进步，绝大多数需开放手术的病例可在腹腔镜下完成，这有助于减少手术创伤。但是应该注意到，各种肾实质切开取石手术都不可避免地会导致术后患肾功能不同程度的损害(平均下降2.0％～8.0％)，即使是无萎缩性肾实质切开取石术，仍有30.0％～50.0％的患者术后会出现肾功能减退;开放性手术的平均无石率仅为71.0％(56.0％～84.0％), 结石残留率仍高达15.0％～20.0％，30.0％的患者术后6年会出现结石复发。所以应严格把握开放手术的适应证。

　　七、溶石治疗

　　溶石治疗是通过化学方法溶解结石或结石碎片，以达到完全清除结石的目的，可作为ESWL、PNL、输尿管镜碎石、腹腔镜或开放手术取石后的辅助治疗。经皮化学溶石应至少建立两个肾造瘘通道，以避免或减少灌注时溶石液流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的副作用。实验和临床证明溶石疗法对尿酸、磷酸盐和胱氨酸结石有肯定疗效，但对占泌尿系统大多数的草酸钙结石疗效尚不理想，故未能在临床普遍开展。

　　八、结语

　　总之，为了避免肾功能的损害，对复杂性结石需要进行及时的处理，具体治疗方法的应根据术者的经验、结石的情况以及患者的要求进行选择，以最大限度地提高结石清除率和减少手术并发症。