放疗在肿瘤治疗中的重要性及现状

　　放疗作为目前肿瘤治疗的三大主要手段之一，既可单独使用，又可与手术、化疗一起使用。近些年来放疗伴随计算机、影像学技术的发展，放疗理念发生了革命性的改变，由过去传统姑息治疗时代，完全进入放射外科时代。

　　肿瘤放疗分为体内照射和体外照射。体内照射是把放射源直接插入肿瘤内(如皮肤癌、舌癌等)，或器官内腔(如食管、子宫颈)进行照射，分别称为组织间照射和腔内照射，现在多采用放射源后装技术和放射性粒子植入技术进行体内治疗。

　　体外照射的放射源距离人有一定距离，通过各种聚焦装置将射线集中到肿瘤部位。包括X线治疗、60钴治疗和直线加速器、伽玛刀、射波刀等，数字化、智能化、一体化的高精尖设备大批亮相，为人类战胜癌症提供了根本的技术保证。

　　通常所说的常规放疗主要是指传统的体外照射，采用规则形状或用铅模遮挡方式将二维方向上的不规则形状野进行照射，照射野内各点的剂量分布比较均匀。照射野形状与肿瘤在三维方向的形状上不完全相符，因此也会照射到肿瘤周围的正常组织。

　　放疗理想的状态是只杀伤肿瘤细胞而不损伤正常组织，因此后来又陆续出现体部立体定向放疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗、图像导引放射治疗等精确放疗技术，均是为实现这一目标而设计。相关辅助设备发展也十分迅速，如CT模拟机、MRI模拟机、三维放射治疗计划系统等。他们之间不仅可以通过网络实现连接，也可以与影像诊断系统(CT、MRI、PET等)相连，大大提高了放射治疗定位精度、计算精度和治疗精度。

　　近年来精确放疗的研究和应用取得另人鼓舞的进展，有几个经常提到的概念，非放疗专业的肿瘤科医生可能不是很了解。

　　体部立体定向放疗(StereotacticBody RadioTherapy，SBRT)：是指在立体定向坐标系引导下精确定位肿瘤靶区，通过多个共面或非共面照射野给出较高放射剂量的技术，达到摧毁瘤区细胞的目的。它诞生于瑞典的卡罗琳斯卡医学院。SBRT允许单次大剂量对肿瘤进行放射治疗，且定位精确，与常规放疗相比，患者住院时间短、费用相对较低。因此，在世界各地已广泛应用于肺癌、胰腺癌、肝癌、肠癌、前列腺癌等肿瘤的治疗，其中，研究最为深入的当属早期肺癌、前列腺癌。

　　三维适形放射治疗(3-Dimensional Conformal Radiation Therapy，3D CRT)：利用CT图像重建三维肿瘤解刨结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形多叶光栅技术，使高剂量区的分布在形状、三维空间方向(前后、左右、上下方向)上与靶区完全一致，同时使得病灶周围正常组织的受量降低。三维适形放疗是目前放射治疗的主流技术，适用于绝大部分的肿瘤治疗，特别是在脑肿瘤、头颈部肿瘤(包括喉癌、上颌窦癌、口腔癌等)、肺癌、纵隔肿瘤、肝肿瘤、前列腺癌、直肠癌、子宫颈癌等方面治疗。

　　调强适形放射治疗(intensitymodulated radiation therapy，IMRT)，是三维适形放疗的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求进行调节，简称调强放疗。它是在各处照射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区内三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个照射野内剂量分布是不均匀的，但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀。

　　在这里还想强调一下适形放疗和调强放疗的区别，适形放疗主要是指射线束的形状能完全适应肿瘤的形状，但照射野内的剂量均匀分布。调强放疗是在三维适形放疗技术基础上发展起来的，除了完全具备适形放疗的优点外，照射野内的剂量强度可以按治疗肿瘤的需要进行调节，放疗在给整个肿瘤照射的同时可以对容易转移的部位照射。总的说来，与适形放疗相比，调强放疗在控制肿瘤和保护周围正常组织两方面均具有优势，特别对于肺癌肿块距离关键器官(如脊髓)较近时优势更为明显。

　　射波刀是通过灵活的机器手臂全方位旋转跟踪治疗，可以360度旋转，还可以做到多个病灶同时治疗，最大的特点就是可以做到呼吸追踪，尤其是治疗体部肿瘤中的肺部、肝部、胰腺和前列腺癌等。属于放射外科范畴。

　　放疗在国际上已经是主流的肿瘤治疗手段，效价比高。在国外，无论哪一家医院，放疗科的硬件设施、建筑设施和人员配备均是医院最好的。近年来国内一大批优秀放疗专家，努力学习国外新技术，推动新技术在我国普及发展，努力研发中国自己的放疗设备，推动民族产业进步，大大缩小中国与西方发达国家的差距。

　　从技术层面来说，放疗本身已经达到了与外科技术想媲美的水平，国内很多大型医院的放疗水平也已与国际水平接轨。但是，我们国家幅员辽阔，发展极不均衡，水平也岑持不齐，并不是所有医院放疗设备都能够“物尽其用”。

　　根据世界卫生组织统计，肿瘤患者中近70％患者需要借助放射治疗或配合手术达到根治、姑息治疗的目的。而我国有很多肿瘤患者，需要放疗时没有得到及时的治疗，导致我们国家肿瘤整体治疗水平不及美国的一半。这里面有三个问题:

　　一是患者认识的误区，

　　二是其他肿瘤专业医生对放疗专业了解不多，

　　三是放疗医生对扩大学界的影响力缺乏紧迫感。

　　我们首先需要改变的是患者的治疗理念，不是得了肿瘤就要手术，很多肿瘤单纯放射治疗与手术疗效是一样的，而且可以很好地保留患者的器官，比如鼻咽癌、喉癌、前列腺癌。人类经过成千上万年的进化才变成今天这个样子，任何一个器官都不是多余的，都有其相应的功能。既然有功能，那我们就要在治愈肿瘤的同时，尽可能保留患者器官。肿瘤医学经过一百多年的发展，伴随影像学技术进步，肿瘤早期发现越来越容易，发现的肿瘤体积也越来越小。过去肿瘤直径十几、二十公分才被发现，现在随着公众认知水平提高，健康意识加强、门诊或健康体检时，不到1公分的肿瘤都能发现。那么一个直径几毫米到1公分的肿瘤，是否需要将患者的肺、肝和肾全部切除呢?

　　有些患者应该接受放疗的结果跑去做了手术，这也不全是患者自己的责任。患者有选择自己治疗的权利，而医学的宗旨是为患者服务，满足患者需求，他们需要什么，医生就应该尽力满足什么。但是，关键的问题是我们是否在患者接受治疗前充分告知，是否告诉患者还有一种治疗技术不需要手术?

　　多年来对我们放疗的宣传也在患者中留下及其负面的印象。放疗副反应大，会掉头发，是烧伤治疗等，导致患者产生严重惧怕心理。而现代调强放疗技术进步、影像引导技术确保放疗的副反应已经大大降低，也就是今天的放疗与历史上的放射治疗已经不是一个概念。因此，我们急需要对现代放射治疗的优势、理念进行全方位普及、报道和推广。

　　除了这些，放疗医生队伍本身也有很多认识上的不足。很多时候我们自身教育认为放射治疗是姑息治疗，是缓解症状治疗，是为了配合手术的治疗等等，结果导致了我们面对疾病的时候信心不足。当然，这和具体单位设备更新不及时、人才培养不到位有一定关系。