1、其他降低风险策略
对于不愿进行RRSO手术的患者可以通过复方口服避孕药(COCs)来规避风险。一项670例BRCA1基因突变的女性和128例BRCA2基因突变女性的病例对照研究中表明服用COCs降低BRCA1基因突变携带者卵巢癌患病风险(OR=0.56)和BRCA2基因突变携带者患病风险(OR=0.39)。
Cibula等也报道了相似的结果,他进行了一项3项病例对照研究的meta分析,结果表明过去服用过COC的BRCA1和BRCA2基因突变携带者患卵巢癌风险显著降低,与服用持续时间正相关。
对于BRCA基因突变的女性来说,可以选择CA-125检查和经阴道超声检查等其他方法;但是,这方法不能在早期可治愈阶段检测出肿瘤,所以不推荐。携带基因突变的乳腺癌患者服用他莫昔芬据说可以降低高达53%的对侧乳腺患癌风险,但是尚未有文献数据表明服用他莫昔芬可以降低卵巢癌的发病率。
2007年时Crumet等表示高分化浆液性卵巢癌的一类起源于远端输卵管,从而创造了输卵管上皮内瘤变(TIC)这一名词。盆腔浆液性癌中TIC病因尚不清楚。这一名词的定义很重要,因为可能会提供额外一个降低盆腔浆液性癌患病风险手术的方法,对于BRCA基因突变女性尤为重要。
事实上,有人建议在分娩完成时,即使对于良性病变,进行子宫切除术时常规摘除输卵管。这一方法不应推荐常规使用,直至有足够多的数据表明可行。
2、林奇综合征
林奇综合征,又名遗传性非息肉性病结直肠癌(HNPCC),是由DNA错配修复基因(MLH1,MSH2,PMS2或MSH6)引起的。HNPCC患者在70岁前患子宫内膜癌和卵巢癌的风险大约分别为42%-60%和9%-12%。HNPCC女性患者一生中大约有40%-60%的结直肠癌患病风险。
对这些遗传性癌症综合征进行遗传风险分析能使得临床医生提供个体化的,量化的风险评估,同时提供特定的筛查和预防策略来降低这类遗传病的发病率(如框3)。
如通过结肠镜和降低风险的手术这类策略能够改善有遗传风险个体的结局。对患卵巢癌高危人群应考虑进行子宫切除术联合双侧输卵管切除术及卵巢切除术,这是因为已证实林奇综合征与子宫内膜癌和卵巢癌患病风险相关,因此强烈建议该高危人群在分娩完成是进行此类手术。
推荐子宫内膜癌,结直肠癌或相关肿瘤遗传倾向高于20%-25%的患者进行遗传风险分析:
满足已修订后的阿姆斯特丹标准的子宫内膜癌或结直肠癌患者,标准如下:
(1)1系中至少有3位亲属患有Lynch/HNPCC相关癌症(结直肠癌,子宫内膜癌,小肠癌,输尿管癌或肾盂癌)
(2)其中1人必须为其他2个一级亲属
(3)必须累计连续2代人
(4)至少有1人结直肠癌发病早于50岁
同时或异时确诊为子宫内膜癌或结直肠癌的患者,且第一例肿瘤在50岁前确诊。
同时或异时确诊为卵巢癌或结直肠癌的患者,且第一例肿瘤在50岁前确诊。
有证据说明有错配修复基因证据存在的结直肠癌或子宫内膜癌患者(如:MSI或MLH1,MSH2,MSH6或PMS2表达免疫组化说明缺失的)
第一级或第二级亲属有已知错配修复基因的患者
框3 林奇综合征(HNPCC)咨询和检测推荐指南
常规检测和咨询指南
遗传性肿瘤患病风险评估应包括:
包括风险评估,教育和咨询;
由医生,遗传咨询师或其他有癌症遗传学背景的服务者;
在合理的咨询和取得同意后进行遗传分析。
进行癌症倾向遗传分析需要取得知情同意,知情同意应包括测试前教育,检测相关风险,收益和局限性,阳性和阴性结果意义等内容。测试前谈话也应包括当前遗传分析技术局限性,假阴性结果风险和临床意义未知遗传变异的不确定性这几方面的内容。考虑进行遗传分析的人应知道这类测试有可能对心理压力和家庭产生影响。
这类风险还可能在医疗保险和就业中产生歧视,但是至今尚未发生。
也应考虑女性咨询更年期症状的处理和激素替代治疗(HRT)时的其他因素。手术引起的绝经比自然绝经相比,血管舒缩更为显著。激素替代治疗对手术所致的绝经症状的治疗有效。
另外,在50岁前已做了RRSO手术的BRCA基因突变且使用HRT治疗的患者乳腺癌患病风险并未增加,这是与未进行HRT治疗的同类女性比较的结果。由于BRCA基因突变所致的ER阳性的乳腺癌病史女性在RRSO术后不需进行HRT。进行过降低风险手术的女性,原发性腹膜癌仍可能发生。
其他可能影响女性生殖道癌的遗传突变:
黑斑息肉综合征(PeutzCJeghers 综合征),由于STK11基因突变产生的一类以嘴唇/颊粘膜色性性病变及胃肠道多发性息肉为特征的疾病。
Cowden综合征是由于PTEN基因突变引起的一类以多发性错构瘤,独特的皮肤病理表现和各种恶性肿瘤(尤其是子宫内膜癌)发病倾向的疾病。
李-佛美尼综合征(LiCFraumeni综合征)是以多发原发性肿瘤为特征的疾病,主要以软组织肉瘤为主。该综合征与TP53抑癌基因种系突变相关,并增加患乳腺癌风险。
要点总结
1、肿瘤是一类种系突变或体细胞突变的遗传性疾病。
2、在遗传检测中可检测到BRCA1,BRCA2基因突变和错配修复基因(林奇综合征)。
3、对于有遗传风险的可疑病人进行遗传咨询是极其重要的,应在遗传分析前推荐其进行遗传咨询。
4、一旦检测到基因突变,应告知患者降低风险的手术,其他降低风险策略和改变筛查等相关知识。
5、遗传性癌症患病风险可能影响其他家族成员,应推荐家族中高危人群进行遗传分析。
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