肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾结石在尿路结石中占有重要地位。这是因为泌尿系任何部位的结石都可以原发于肾脏，尤其是输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易直接损伤肾脏，若不经妥当治疗，会严重地阻塞尿流，而造成感染和肾功能不全，因而早期诊断和及时处理颇为重要。本病好发于青壮年，男性多于女性。结石大多位于肾盂内，其次是肾下盏。单侧肾结石最多，左右侧发病率相似，双侧占l0％。

　　尿石症形成的机理尚未完全清楚。目前认为与结石形成的有关因素很多。结石的病因并非单一的因素，而是许多因素综合作用的结果。以下是几种最常见的原因：

　　(1)甲状旁腺功能亢进  腺瘤和增生均可造成甲状旁腺激素分泌增加，而使血钙升高，尿钙和尿磷排出增多，尿液中钙晶体浓度升高，极易形成结石。有此病者60％合并肾结石。

　　(2)代谢性疾病  一些能引起高血钙和高尿钙症的病人均易产生尿结石，如维生素D中毒、骨髓转移癌、小儿先天性维生索D代谢紊乱及多发性骨髓瘤等。除了钙代谢紊乱外，尿酸、胱氨酸及黄嘌呤等代谢异常都会形成相应的结石。长期卧床病人易脱钙产生结石。

　　（3)气候与地理条件:热带、干燥地区或水质中含钙高的地区，由于尿液浓缩和含钙增加，容易形成结石。

　　(4)饮食和营养:如维生素A不足，使尿路上皮变形，“核心”增加；尿中镁离子和枸橼酸缺乏容易使钙质沉淀形成结石。

　　(5)泌尿系梗阻:尿道狭窄、前列腺肥大、肾盂输尿管狭窄等原因可使尿液产生潴留和浓缩，晶体析出沉淀。

　　(6)尿路感染:细菌、脓液和脱落上皮增加尿液中的“核心”部分。感染还可使尿液碱化，有利于磷酸盐沉淀，并破坏尿液中晶体和胶体的相对平衡，以致形成结石。

　　(7)异物:线头、断裂导管都能成为结石“核心”。

　　肾结石引起肾脏主要病理改变如下：

　　（1)结石对肾脏的直接损伤；①引起肾盂肾盏粘膜充血水肿，上皮剥脱、糜烂、坏死形成溃疡；②损伤粘膜小血管引起出血；②结石对局部慢性刺激，使细胞化生，组织增生形成乳头样改变，有的可发生癌变。

　　（2)结石引起尿流梗阻：由于结石所在部位不同，引起梗阻的程度及积水的范围也不同，结石局限在盏颈部位，可发生肾盏积水。如结石位于盂管连接部或肾结石落入输尿管，可引起全肾积水，使肾功能减退。严重者，可出现肾实质受压萎缩成囊袋状，使肾功能完全丧失。

　　（3)继发感染：结石梗阻使尿液淤滞导致肾内感染。感染加速结石形成和肾实质损害。最后使梗阻加重，感染更难以控制，使肾内炎症加重形成肾脓肿。细菌进入血循环而发生尿源性败血症即阴性杆菌败血症而致死。

　　（4)结石脱落下移至输尿管、膀胱、尿道，引起相应损害。

　　【诊断要点】

　　一、临床表现肾结石的症状，主要取决于结石大小、所在部位、结石是否活动，有无尿流梗阻及有无感染等因素有关。肾结石未引起梗阻或仅有轻度梗阻而无继发感染，可长期无显着自觉症状。

　　有的肾结石已很大，甚至已引起肾功损害，而末被发现，仅在体检时被偶然发现。反之较小结石，因其活动范围大，常常引起急性梗阻出现严重症状，被早期发现。肾结石主要症状及体征有以下几种：

　　1、疼痛：肾结石所致疼痛主要是结石引起尿流梗阻使肾盂内压增高所引起。大约有40％一50％的病人有间歇性疼痛发作史。肾内较大结石，因活动小，常感觉脊肋角处酸胀不适、钝痛或隐痛，而肾内小结石，因活动度大，易引起盂管连接部梗阻而发生绞痛，向下腹部或腹股沟部放射痛，并伴有恶心、呕吐、面色苍白及大汗淋漓。疼痛常在活动中或剧烈活动后发作。

　　2、血尿：血尿是肾结石另一主要症状，常在疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿、后者多见。活动或绞痛后血尿加重。肾结石病人偶因无痛性血尿就医。

　　5、脓尿：肾结石并发感染或感染性结石病例可见脓尿，同时伴有尿急、尿频、尿痛及发热等症状。

　　4、排石症状：急性绞痛发作后，尿液中可能有小结石或尿砂排出。

　　5、无尿：双侧肾结石或孤肾结石引起尿路梗阻，可出现无尿症状。

　　6、体征：发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。少数病人，因肾结石慢性梗阻，导致肾积水，可在上腹部或腹部扪及包块。绞痛急性发作期，可发生高血压；慢性萎缩肾亦有产生肾性高血压的可能。

　　二、辅助检查

　　1、尿液:常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，对诊断有帮助。合并感染时有脓细胞。尿生化测定尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸定量及尿pH值等检查有助于发现结石的病因。尿培养，若单纯肾结石应无细菌生长。如结石合并感染或感染继发结石则细菌培养阳性。

　　2、血液:血钙、磷、碱性磷酸酶、尿酸、pH值等变化随各类结石及其原发病而异；疑有甲状旁腺功能亢进时应检测甲状旁腺素水平。

　　3、结石成分分析:当获得患者自行排出或以前手术取出的结石时，应作结石成分分析，以明确结石类型，这对尿石症的诊断和防治均有重要意义。肉眼观察，草酸钙或草酸钙磷酸钙混合结石表面桑椹样，或为星状突起，多被血染成褐色，质较硬；磷酸镁胺磷酸钙混合石呈白色，表面粗糙，常为鹿角形，质较脆；尿酸结石表面光滑或租糙，呈黄色或褐色；胱氨酸结石表面光滑为黄蜡样，质地坚硬。

　　4、影像学检查

　　（1）泌尿系乎片:95％的肾结石在X线平片可以显影，为诊断肾结石的重要手段。可以初步确定结石的位置、数目、大小和形状，如右侧肾结石应与胆道结石相鉴别时，应加摄侧位片。

　　(2）静脉尿路造影（IVU） 可以明确结石的位置和双肾功能情况。

　　(3）逆行尿路造影  不应作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确、X线阴性结石、对碘剂过敏、肾功能极差，IVU不显影的患者。逆行尿路造影可显示肾结石的位置和梗阻的程度；注气造影可显示阴性结石。

　　(4）B超检查  可以发现结石以及肾积水情况。

　　(5）放射性核素扫描及肾图：放射性核素扫描不仅可显示结石、而且也能确定肾功能损害的程度，肾图提示有无梗阻。

　　（6）CT一般不作为结石的首选检查，而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者有重要的诊断价值，它同样有助于结石或血块的鉴别。

　　(7）肾动脉造影：仅个别病人需要做肾动脉造影检查。如先天性蹄铁形肾或融合肾并发结石拟行手术取石时、肾动脉造影可显示畸形动脉，有助于拟定手术方案。

　　(8）疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片。

　　5、输尿管肾镜检查  当腹部平片未显示结石，IVU有充盈缺损儿不能确定诊断时，作此检查能明确诊断并进行治疗。

　　【鉴别诊断】

　　根据临床表现及上述检查，一般能确定结石部位，大小，数目，形态，结石对肾脏的影响及可能原因。有时须与下列疾病相鉴别：

　　1、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛，易于与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张，可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性；尿液常规检查无异常发现。

　　2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，可伴发热，压痛部位局限，右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张，无肾区扣击痛；尿液检查一般无异常发现；影象学检查无结石征象。

　　3、肾盂肾炎：可表现腰痛及血尿症状。但多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液检查可以发现多量蛋白、脓细胞及管型。X线检查无结石影像；超声检查无强回声光点及声影。

　　4、肾结核：可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的膀胱刺激症状，多为终末血尿；尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈规则斑块状，密度不均匀，尿中有时可以发现结核杆菌。

　　5、肾、输尿管癌：表现为腰痛、血尿，尿路平片亦可出现钙化影像，有时与本病相混淆。但为无痛性肉眼血尿，常混有血块。尿路平片上钙化局限于肿瘤区，呈大小不等的斑点状或螺旋状。IVU示肾盂肾盏或输尿管受压、变形、易位或缺失，或者肾脏不显影。

　　6、海绵肾：尿路平片可出现钙化影像，但其为多发的小结石，位于锥体囊性扩张的乳头管和集合管内，呈簇状或放射状排列。IVU可见肾小盏周围多发梭形小囊，呈葡萄串样排列，病变多为双侧。

　　7、腹腔内淋巴结钙化：钙化―般为多发、散在，很少局限于肾区，其密度不均匀呈斑点状。IVU肾盂肾盏形态正常，侧位片位于肾区阴影之外。

　　【治疗】

　　(一)保守治疗

　　1、一般治疗：大量饮水可以降低尿内形成结石无机盐的浓度，减少沉淀成石的机会，也有利于感染的引流。根据结石成分，合理调整饮食。结石伴发感染时，根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗菌药物。在肾绞痛发作时应首先解除痛苦。

　　2、病因治疗：未解除病因的上尿路结石，无论采取何种方式取出或排出结石，复发率与随诊期成正比，因此寻找结石的病因及其治疗是极重要的。如原发性甲状旁腺功能亢进患者，应先治疗甲状旁腺病变；尿酸结石患者应控制高尿酸尿及可能存在的高尿酸血症；感染性结石，无论在手术或休外冲击波碎石治疗后，均应长期使用尿培养生长细菌敏感的抗生素，以控制感染的扩散。

　　3、药物治疗：对某些类型的结石甚至可以达到消石的目的。如由原发性高尿钙引起的含钙结石，服用双氢克尿噻，防止结石复发有效率为90％；尿酸结石患者可口服枸橼酸钾等药物碱化尿液，服用别嘌呤醇降低尿酸含量；胱氨酸结石患者除碱化尿液外，服用D青霉胺可降低尿内的胱氨酸水平；而感染性结石则需要服用氯化铵酸化尿液.

　　4、中医中药治疗：中草药对排石的治疗原则是清热利湿和通淋消石，一般6毫米以下的结石可以排出，药物的主要作用是利尿、消炎、增强输尿管蠕动、降低输尿管平滑肌张力(解痉)，有利于结石的排出。

　　（二)碎石疗法体外冲击波碎石(ESWL)，是肾结石治疗的重要手段，一般适宜2cm以下的肾结石，并要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。

　　(三)手术治疗1、 经皮肾镜取石术，经皮肾镜取石适应于肾盂、肾盏、上段输尿管结石乃至肾盏憩室内的结石均可取出。对再次手术、残余结石及有活跃性代谢疾病尤为适宜。

　　2、开放手术：

　　方法有：(1)肾盂切开取石术；(2)肾窦内肾盂切开取石术；（3)肾实质切开取石；（4)肾切除术：结石引起肾严重破坏、功能丧失，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除患肾。

　　目前随着医生技术水平的提高和医疗设备的进步，经皮肾镜碎石取石术已逐渐取代了开放手术。