相信许多胸部疾病的患者在经历了开胸手术（也包括胸腔镜手术）之后，多多少少要面临一个后续问题的困扰――切口周围慢性疼痛，令人烦不胜烦。它常常表现为沿伤口周围持续存在的钝痛或烧灼痛，在手术结束2个月后仍顽固地存在，或者虽有减轻但挥之不去；它在咳嗽、抬手（肩）、着床休息以及天气变化时会诱发加重，一部分老年女性患者因为下垂乳房的牵拉而导致该症状尤其明显。这个讨厌的家伙在医学中的术语叫做“开胸术后疼痛综合征”。在这里，作为胸外科医生，我将向大家剖析一下它发生的几率、产生的原因以及怎样预防和治疗。

　　一、它常见吗？有什么趋势或影响？

　　非常遗憾地告诉您，开胸手术和截肢术一起，被认为是导致术后慢性疼痛最常见的手术。据文献报道，开胸术后慢性疼痛的发生率高达52％（其中轻度32％，中度16％，重度4％）。通俗地讲，如果有10个人开胸做手术，一半以上都会发生术后切口慢性疼痛。但是，随着时间的推移，一部分患者的症状可以自行消失或减轻，多数是在手术半年到1年以后，而其中少数人可被疼痛纠缠长达4-5年。慢性疼痛可因情绪、天气变化以及体位变动而诱发，严重时会影响患侧上肢活动，而且也会导致焦虑、抑郁等精神障碍，使患者的情绪和行为发生消极改变，显著影响患者术后的生活质量。因此，包括胸外科、麻醉科医师、患者及其家属，都非常有必要对开胸术后慢性疼痛加强关注，采取多种措施，包括药物治疗、积极预防，甚至是必要的人文关怀，以缓解它带来的诸多困扰。

　　二、它产生的原因是什么？

　　1、继发于肋间神经损伤后的肋间神经瘤：是目前认为的最主要的疼痛原因。很多患者经历的，沿胸部切口呈半环形分布的感觉异常和自发性灼痛或钝痛，是典型的神经性疼痛，是由损伤的肋间神经皮支（感觉神经）愈合形成的神经瘤所致；肋间神经的损伤，一部分是和关胸技术相关的，如间断肋间缝合时将肋间神经困于其中，压轧神经造成持续性疼痛。

　　2、正在愈合的肋骨骨折或骨裂（术中因病变侵犯或撑开器过度撑开造成肋骨损伤）。

　　3、局部感染与胸膜炎：由于胸膜神经分布的密集和特殊敏感性，胸膜表面形成的炎性粘连或胸膜炎，会在相当长的时间内引起疼痛症状，特点为间断、时好时坏，位置较深在的固定区域疼痛，用患者自己的话表达就是“在胸腔里面，哧哧拉拉地疼，持续存在”。

　　4、肋软骨炎与肋软骨脱位：也多与肋骨撑开过度有关，肋软骨位于前胸，故疼痛常位于胸壁靠前侧。

　　5、“肌筋膜疼痛综合征”：原因是由于切口周围的肌肉、筋膜组织损伤后的不良修复，即局部炎症、神经异位增生及瘢痕等形成而导致。该疼痛的特点是：部位较固定、且胸壁表面有明显触痛点，轻微的抚摸都会带来针刺或灼烧样的痛感。

　　6、遗传易感性和心理原因：研究发现，每个人在体质上对疼痛的敏感性是不同的，表现为痛阈较低，对疼痛反应强烈；另外，女性、焦虑性格等心理因素也会影响患者对术后疼痛有不同程度的主观感受。

　　7、肿瘤局部复发：肿瘤生长会直接侵犯胸壁、肋骨、胸膜等，压迫肋间神经、刺激骨膜，造成持续的、进行性加重的痛感，也需要引起足够关注和警惕。

　　三、怎样进行预防和治疗？

　　1、治疗

　　a.口服镇痛药物：口服止痛药有很多种，需要根据患者的疼痛程度和药物副作用来个体化选用。应用时参照三阶梯原则：① 疼痛程度较轻时可首选非甾体类镇痛药，如芬必得、消炎痛、保泰松、双氯芬酸钠等，配合神经营养药（如弥可保）同时服用。这类药物不成瘾，可长期服用，但镇痛效果有限，并要注意对胃肠的影响（慢性胃病及溃疡病患者慎用）。② 轻到中度疼痛，宜选用弱阿片类药物，如可待因，同时还兼具镇咳作用；另外还可同以上非甾体类药物联用，例如，白天活动多注意力分散，定时服用效果较弱的非甾体类，晚上安静则痛觉敏感，可适量服用弱阿片类药物，这样动-静、强-弱结合，对一部分患者效果满意。③ 中重度以上的疼痛，或是以上药物效果仍欠佳，则可适度选用强效的阿片类中枢镇痛药物，如羟考酮（泰勒宁）、吗啡（美斯康定）、杜冷丁等；盐酸曲马多（奇曼丁）针对中度以上疼痛也有一定效果，且成瘾性相对较弱，对阿片类麻醉药有顾虑的患者可酌情服用等。

　　b.镇静安神药物：部分患者因长期疼痛而导致情绪不稳、失眠、焦虑、抑郁等，该类药物在服用止痛药同时应用，可达到稳定情绪，改善睡眠、缓解紧张焦虑的目的，如睡前予以安定、利眠宁等；焦虑或抑郁患者应在专科医师的指导规范服药。另外一些中药制剂如珍黄安宫片、参芪五味子和安神补心丸等也可酌情服用（中药师指导下使用）。

　　c.外用贴剂：透皮止痛贴剂应用于局部，渗透性好，镇痛效果持续时间长，且可减少止痛药的全身副作用。目前临床常有的有2种，氟比洛芬巴布膏（得百安、泽普思）和芬太尼透皮止痛贴剂（多瑞吉），前者为非甾体类，效果缓和持久，对风湿性关节炎等也具有疗效；后者镇痛效果明显，药效持续时间可达72小时，针对重度慢性疼痛及晚期癌症患者效果好，但属于吗啡类药物，宜慎用。

　　d.针灸和局部护理。针灸理疗对部分人群有一定效果，有条件者可以试用；因乳房下垂牵拉而诱发的疼痛，可考虑定制个体化胸罩，辅以硅胶垫或水囊等。

　　e.有创治疗：神经阻滞和手术。在所有开胸术后慢性疼痛患者中，有少部分人属于重度疼痛（约占4％），经以上各种治疗效果欠佳，疼痛程度及频率严重影响其睡眠和日常生活，导致精神焦虑或抑郁。这种情况则需要根据病情特点和患者本人意愿行肋间神经阻滞甚至手术切除肋间神经，阻断异常放电的痛觉传导。

　　总的说来，术后慢性疼痛的治疗方法虽有很多，但效果常常不尽如人意，且止痛药的副作用和成瘾性也限制了患者长期服用的可能，因此，重点仍在如何预防。

　　2、预防

　　a.有效的术后镇痛：国内外研究显示，术后尽早给予胸段硬膜外镇痛，有效控制术后2周内的急性疼痛，能明显降低慢性疼痛的发生率。通俗地讲，急性疼痛的控制能有效预防和减轻慢性疼痛的发生。因此，术后镇痛效果至关重要，需要麻醉师在围手术期给予足够的技术支持。一部分患者及家属，也需要纠正麻醉药使用的认识误区，即认为会影响伤口愈合，对所谓的脑和智力产生抑制等，从而对术后疼痛采取“能忍就忍，尽量不（少）用止痛药”的抵制态度，这样就在一定程度上增加了术后慢性疼痛的发生率。相反，术后短期、足量应用镇痛药，既不会诱导成瘾，也不会导致对神经系统的损害，而是有利于减少慢性疼痛、降低肺部感染和促进术后功能恢复。

　　b.术中肋间神经保护：由于肋间神经损伤是最主要的开胸术后慢性疼痛的原因，因此，保护肋间神经的重要性不言而喻。在实践中，北京大学第一医院胸外科所采用的“保护肋间神经小切口”开胸技术，能有效预防慢性疼痛的发生，大部分患者在出院以后，均没有切口周围慢性疼痛的主诉；即使部分患者出现症状，亦属于轻度。原因就在于此种切口不仅很少打断肌肉，而且能在术中直视下辨清肋间神经皮支，避免切开时和肋骨撑开时的损伤。而且，在关胸时也非常注意对切口下一肋肋间神经的保护，尽量将缝线绕于肋骨骨膜下，避免神经受困于线结之中，从而极大减少了术后慢性疼痛的发生率。

　　c.针对部分女性、性格焦虑或敏感的人群，有必要加强术前教育和提示，有助于患者缓解紧张，并做好应对疼痛的心理准备；术后给予充分的随访和治疗指导，及时了解疼痛的范围、程度，分析原因并及时作针对性治疗，避免长期疼痛带来生理及心理方面的障碍。

　　总之，慢性疼痛的预防是一个多方面，全方位的诊疗体系，需要胸外科医师、麻醉师、疼痛专家、患者及家属的共同努力和充分关注。只要有了足够的重视，并且了解其发生的规律，减少并防止开胸术后慢性疼痛一定会指日可待。