右侧开胸手术治疗先天性心脏病
　　目的  探讨右侧开胸体外循环手术治疗先天性心脏病应用指征和技术关键。
　　方法  回顾性分析经右侧开胸体外循环手术治疗的先天性心脏病患者678例临床资料。
　　结果  室间隔缺损修补术512例，房间隔缺损修补术113例，法洛四联症根治术32例，部分型心内膜垫缺损矫治术11例，三房心矫治术5例，其他畸形手术5例；本组手术无死亡，术后发生并发症28例，其中开胸止血6例，迟发心包积液经心包引流1例，III度房室传导阻滞安装永久起搏器1例，<2 mm的残余分流19例，二次气管插管1例。
　　结论  右侧开胸矫治先天性心脏病疗效好，创伤小，恢复快。
　　随着先天性心脏病（先心病）手术安全性不断提高，如房间隔缺损（Atrial Septal Defect。ASD）、室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）、肺动脉发育较好的法洛四联症（Tetralogy of Fallots，TOF）等手术安全性较高，如何减少外科损伤、切口美观、隐蔽，逐渐受到患者及外科医生的重视。本院采用右胸外侧小切口完成体外循环下先心病矫治手术，取得满意效果，报道如下。
　　1、一般资料  2011年1―9月经右侧开胸矫治先心病患者678例，男363例，女315例；年龄2个月～40岁，平均36.6个月；<1岁者210例，体质量3.8～69 kg，平均13.5kg；<10 kg 者288例。行右侧开胸手术治疗者占同期先心病手术的51.7％，占体外循环手术的56.9％。先心病种类见表1，其他5例为右室双出口2例、左冠状动脉右房瘘、主动脉左室通道、二尖瓣狭窄各1例。
　　2、方法
　　气管插管静脉复合麻醉，患儿左侧卧位，左腋下垫高8～10 cm，右臂外展并固定于头架。取右侧腋后线与第3肋间交点及腋前线与第6肋间交点间作6～8 cm长的弧形切口，经胸大肌下缘，在第4肋间进入胸腔，注意保护胸长神经及乳内动脉。沿膈神经前2 cm纵行切开心包，上至主动脉与心包反折，下至下腔静脉与心包反折。升主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环。心内畸形矫治为常规体外循环下进行。
　　3、结果
　　本组患者无死亡。5例小婴儿经第三肋间入胸，2例成人经第五肋间入胸，均顺利完成手术。术后发生并发症共28例。因术后出血行开胸止血6例，迟发心包积液经心包引流1例，III度房室传导阻滞安装永久起搏器1例，<2 mm的残余分流19例，术后二次气管插管1例。无切口感染、膈神经麻痹、右室流出道残余压差、低心排血量综合征。术后随访3～10个月，残余分流消失17例，分流减小2例。
　　3  讨论
　　随着心脏外科技术的日益成熟，麻醉、体外循环等相关科室的不断发展，常规手术的安全性不断提高高，术后生存年龄及活动量也与健康人无明显区别，因此，如何减轻手术对躯体和精神的创伤越来越受到重视。传统的正中切口手术，胸骨劈开创伤较大、遗留鸡胸概率较高、术后明显的切口瘢痕可对心理造成影响。右侧开胸小切口手术组织损伤小、瘢痕隐蔽、美观，保持胸口的完整、稳定，对患儿心理影响较小。
　　国内多家中心已有采用右侧开胸方式完成先天性心脏病手术治疗的经验。良好的暴露和尽可能小的创伤是决定手术入路的依据。小儿胸腔小、心脏距离胸壁近、肋骨弹性大、胸腔侧壁肌肉薄弱，有学者认为2～5岁患儿经该路径手术显露好，为最佳年龄，体质量15 kg，操作最为适宜。本组资料中，<1岁占30.9％，体质量<10 kg的占42.5％，表明随着外科技术不断成熟，手术适应证也在逐渐扩展。但术前诊断不明确的复杂畸形、右位心、右侧胸膜严重粘连、合并重度肺动脉高压、TOF肺血管发育极差等患者，仍是右侧开胸手术的禁忌证。采用正确的操作方法，是手术效果的保证。右侧开胸手术中由于升主动脉位置较高，显露较差，因此，主动脉插管成功为此径路手术的关键。本组病例，全部使用特殊的接头呈1200的主动脉插管，其特点是角度适合、方向明确、容易固定、不易脱管。入胸的肋间选择不正确，可增加主动脉插管的困难，大龄患儿容易由第五肋间入胸，小年龄患儿容易由第三肋间入胸。常规经验[8]，肋间定位错误时，间断邻近肋骨前端、将切口向前下延伸。本组手术中虽有个别的肋间定位错误，其中尤其在出现成人手术经第五肋间入胸，对主动脉插管技术形成极大的挑战。但由于术者对于右侧开胸手术技术有丰富的经验，未做切口延长等处理，仍然能够以常规插管方法顺利完成手术。本组手术中虽有肋间定位错误，以致成人手术经第五肋间入胸，仍然能够以常规插管方法完成。
　　对于术中遇到的特殊问题的处理，也是手术成败的关键之一。首先，拟行右侧开胸手术患儿，术前诊断要明确有无主动脉弓缩窄、PLSVC异位引流、左上肺静脉异位引流、PDA、左肺动脉狭窄等。合并PDA、PLSVC、PS、SAS及干下型VSD修补，肌部VSD的修补、TOF根治等，并非手术禁忌证，但技术要求高，术者应在熟练右侧切口简单先心病手术和具备正中切口特殊问题处理技术的基础上，才能开始开始右侧开胸手术。
　　由于手术体位的特殊性及术中手术台倾斜度的调整，手术中注意动脉、静脉压力换能器相对高度的及时相应调整，避免对于术中循环不平稳做出错误的判断。
　　对于避免右侧开胸手术对于肺功能的损害，应注意：切开心包时远离右侧膈神经1 cm以上，以免造成术后膈肌麻痹；开胸后将湿纱布置于切开心包的右侧缘与右侧胸壁上的牵引线之间，使右肺与术野分开，减少机械损伤；开胸后暂时开放麻醉机通气管道排除右肺内部分气体，或适当减少潮气量；开放循环前后肺动脉排气。本组病例中的肺部并发症较为少见。
　　本研究采用的切口入路不同于以往的前外侧剖胸，其位于腋前线及腋后线区域，从胸大肌下缘肌间隙进胸，远离乳腺及前胸肌肉组织，避免了对相关重要血管和神经的损伤，使其发育不受影响，美容效果良好 。且切口位置隐蔽，创伤小，恢复快，尤其是对孩子将来的心理影响小。在熟练掌握常规手术技术及特殊手术技巧的基础上，是治疗先心病的较好选择。