婴儿（2～6个月）右侧开胸室间隔缺损修补手术的体会
　　摘要：
　　目的：总结2～6个月婴儿经右侧开胸室间隔缺损修补手术的结果，探讨小切口手术在婴儿手术应用的适应症和禁忌症，技术关键点。
　　方法：2011年1月至9月完成2～6个月小婴儿经右侧开胸室缺修补手术108例，男性67例，女性41例。平均年龄4.56个月（2～6个月），平均体质量6.37公斤（3.8～9公斤）。室缺分型，膜周部81例，嵴下型8例，干下型19例，心内膜垫型1例，多发室缺1例。与同期同年龄段经正中开胸40例及7～12个月右侧开胸78例室缺修补手术过程及效果进行比较。
　　结果：本组手术无死亡，术后并发症较少。
　　结论：右侧开胸可以在多数2～6个月婴儿室缺修补术中应用。少数具有一定的特殊性的病例，可以选择传统的正中开胸方式。
　　随着先天性心脏病手术安全性的不断提高，及早发现、早治疗的观念越来越为临床医生和先心病患儿家属认可。低龄、低体质量的室间隔缺损修补手术，在简单先心病手术中所占比例越来越大。在手术病死率较低的同时，如何减少外科损伤、乃至切口美观、隐蔽，日益受到重视。但其手术安全性及术后并发症等相关研究尚未得到充分总结。本研究旨在采用右胸外侧小切口完成体外循环下2～6个月婴儿的室间隔缺损修补术的效果及手术安全性。现将最近的结果报告如下。
　　资料与方法
　　一、临床资料 总结我中心2011年1月至9月经右侧开胸完成2～6个月的室间隔缺损修补手术共108例，占同期心脏手术的8.2％；，体外循环手术的8.4％；，室缺修补手术的16.7％；，相同年龄段室缺修补手术的73.0％；。男性67例，女性41例。平均年龄4.56个月（2个月～6个月），平均体质量6.37kg（3.8～9kg）。
　　室缺分型，膜周部79例，嵴下型8例，干下型19例，心内膜垫型1例，多发室缺1例。合并畸形，合并房间隔缺损28例，动脉导管未闭17例，永存左上腔静脉4例，右室流出道狭窄8例，肺动脉瓣狭窄2例，主动脉瓣下狭窄2例，三尖瓣关闭不全2例，二尖瓣关闭不全9例，肺静脉异位引流2例。合并畸形均在手术中一并矫治。
　　二、外科技术 气管插管静脉复合麻醉，患儿左侧卧位， 左腋下垫高8～10cm，以右侧腋后线与第三肋间交点至腋前线第六肋间交点做稍显弧形的切口，肌层深面潜行游离，沿第五肋骨上缘经第四肋间入胸，纵行切开心包，心包悬吊，常规体外循环下修补室缺。
　　本组患儿的室间隔缺损修补，以补片修补101例，直接缝合7例。完成室缺修补的途径，经右房切口例85例，经肺动脉切口19例，经右心室切口4例。
　　三、统计学分析 计量资料正态分布采用均数标准差表示，并用t检验方法；非正态分布采用中位数表示，应用秩和检验。计数资料采用频数（率）表示，以p值<；0.05为统计学有差异。
　　结果
　　本组病例无死亡，开胸止血2例，引流多保守治疗成功2例，迟发心包积液经心包引流1例，III度房室传导阻滞安装永久起搏器1例，短暂的严重心律失常4例，术后出现明显血痰9例，二次气管插管2例。复查检出<；2mm的残余分流14例。术后常规随诊3～6个月，残余分流消失12例，明显缩小2例。无切口感染、膈神经麻痹、低心排综合征。
　　与同时期的采用正中开胸方式完成室缺修补的40例2～6个月婴儿室缺修补术（补片修补38例，直接缝合2例）手术过程及结果的比较见表1，结果显示正中开胸组患儿平均体质量更低。右侧开胸组患儿术后呼吸机辅助时间及监护室滞留时间较短，具有统计学意义。2组术日引流量及术后住院时间的差异无统计学意义。
　　与同时期同样采用右侧开胸方式完成室缺修补的78例7～12个月婴儿室缺修补术（补片55例，直接缝合23例）手术过程及结果的比较见表2，结果显示术后呼吸机辅助时间及监护室滞留时间、术后住院时间差异具有统计学意义，术日引流量的差异没有统计学意义。
　　讨论
　　随着心脏外科及麻醉、体外循环、术后护理等相关科室技术的的日益成熟，心脏外科手术不断改进，既往正中切口手术因其切口大，影响美观，目前右侧开胸小切口手术完成体外循环手术越来越被医生及患儿家属接受。另一方面，室缺修补术的手术病死率逐渐接近于零，手术后并发症逐渐减少，早发现、早诊断、早治疗逐渐成为国内较大的心脏中心治疗室间隔缺损的原则。
　　国内开展右侧开胸或其他相近方法的微创体外循环手术较早的阜外医院、南京鼓楼医院、河南省胸科医院均有大组的病例报告，但病例的年龄分布集中于幼儿，体质量分布在15kg左右。小儿胸腔小、心脏距离胸壁近、肋骨弹性大、胸腔侧壁肌肉薄弱，传统认为，2～5岁患儿经该路径手术显露好，为最佳年龄，体重15kg，操作最为合适。
　　随着手术经验的积累和学习曲线效应，我们放宽了实行右侧开胸室缺修补手术的年龄、体质量的限制。因此本研究为目前国内最新的而且手术时间段最集中的低龄低体重的室缺修补手术的临床工作的总结。
　　低龄患儿右侧开胸手术，术中膈神经的保护非常重要。膈神经的损伤可导致患侧膈肌抬高，对于小婴儿会严重影响术后肺功能恢复。打开心包时必须沿膈神经前2 cm纵行切开心包，上至主动脉与心包反折，下至下腔静脉与心包返折。心包电凝止血时应远离膈神经。
　　由于干下型室间隔缺损患儿多数需要早期治疗，本组中干下型室缺比例较大。经右侧开胸修补干下型室缺的手术关键点在于室缺的显露。以肺动脉右侧壁缝牵引线，血管内进针，兜住肺动脉右侧瓣，向右侧牵引，吸引器进入缺损向左侧挡，拉钩向下拉，可以获得近似于正中开胸手术的显露效果。
　　低龄患儿动脉导管多未闭合，右侧开胸手术时处理动脉导管未闭有一定的困难。其处理要点是，建立体外循环，并行循环下，主动脉左侧壁缝牵引线，助手以血管钳向左侧牵拉肺动脉，确认左肺动脉，紧贴肺动脉游离并注意勿游离过深，减流量结扎动脉导管； 也可以在体外循环下，心脏停跳后，采用短时间低温（27 ℃左右）、低流量灌注（5 mL/kg），切开主肺动脉，直视下缝闭动脉导管的肺动脉端开口。
　　有些患儿术后早期出现血痰，多数可能是由于右侧开胸后对右侧胸腔的挤占，从而对于右肺有一定的压迫作用所导致。尤其在低龄低体质量患儿，压迫的作用更为明显。术中应注意在心脏复跳后，控制容量的补充速度。术后经过适当延长呼吸机辅助时间、加用呼吸末正压、使用止血药物等治疗，一般在术后16h内明显减轻甚至消失，总的呼吸机使用时间在20h左右。拔管后可转为以持续正压通气延续治疗。对患儿的转归没有产生明显影响。
　　同期选择正中开胸手术的患儿，除年龄更小、体质量更低外，多数有一定的特殊性，严重的营养不良、术前严重的呼吸道感染、术前呼吸功能衰竭使用呼吸机辅助呼吸、术前检查不能排除主动脉弓缩窄、肌部或多发室缺、合并粗大的动脉导管未闭等，采用正中开胸方式较为稳妥。术后过程比右侧开胸组复杂，也说明了病例选择指征掌握的重要性。
　　此组患者年龄小，体质量低，但与较大年龄组病例的临床过程相比较，手术过程中体外循环时间、主动脉阻断时间没有明显延长，说明右侧开胸室缺修补的体外循环过程与年龄关联不大。
　　因此，很好的把握右侧开胸手术的适应症，提高手术的熟练程度，才能够顺利的完成手术，才可能减少并发症的发生。
　　总之，微创手术是外科学发展的必然要求，在经过较好的学习过程之后。右侧开胸这一方式可以在多数2～6个月婴儿的室缺修补术中应用。具有一些特殊性的病例，也可以选择以传统的正中开胸手术方式完成。