原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor, PRT) 是指起源于腹膜后间隙的，非实质性脏器肿瘤或转移性肿瘤。由于其位置深在，且症状隐匿，缺乏特异性临床表现，确诊时往往肿瘤已较大。巨大肿瘤(直径>15cm)常与腹膜后血管及脏器关系密切，手术难度大，如何安全切除肿瘤是临床热点问题。

　　CT 和MRI 检查可明确肿块的边界、邻近脏器受侵犯程度及肿瘤与大血管之间的关系。某些原发性腹膜后肿瘤在CT上的特异性表现，对于定性诊断也有重要价值。因此，CT和MRI已成为决定手术方式及评估手术可切除性的可靠手段。磁共振血管成像(MRA) 和CI血管成像(CTA)三维成像使血管结构显示更为直观和全面，清晰显示PRT与腹主动脉、下腔静脉、门静脉、肾动静脉及髂动静脉等重要血管的关系，比血管造影(DSA)更具有优越性。

　　在某些有邻近脏器压迫症状，尤其是有胃肠道压迫症状或泌尿系统压迫症状的PRT患者中，术前除了B 超、CT 等检查外，还应行消化道和静脉肾盂造影检查以明确有无消化道及输尿管受累。这些影像学检查对于指导围手术期准备、决定手术方式，尤其是恶性肿瘤是否需要联合切除脏器有重要意义。只有掌握这些影像学资料，手术中才能胸有成竹，反之，则无法安全的实施高难度的手术操作[图1]。

　　术前除了重要的影像学检查，还应特别重视围手术期的准备。应准备充足的血源、血管外科器械，可能联合切除部分胃肠的病人应完善术前清洁肠道准备，对可能切除一侧肾脏的病人术前需了解对侧肾功能情况，对病灶累及输尿管的病人术前输尿管插管有利于保护输尿管。

　　对年老体弱、全身营养情况差的患者，术前应给予静脉营养支持。本组患者术前常规行肠道准备、配对血型、留置深静脉导管、放置导尿管，对怀疑肿瘤累及或压迫输尿管者术前行输尿管插管，术前有严重贫血，低蛋白血症者应予以纠正。

　　合理的手术径路和肿瘤分离技巧是保证手术成功的关键因素。PRT的手术径路应满足手术需要的大切口，正中切口是较为理想的选择，它可以从剑突下直至耻骨联合上，还可以加做左右横切口，以充分显露。位于腹部左侧的肿瘤，应切开降结肠外侧的腹膜，将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，从此间隙分离解剖肿瘤，位于右侧的肿瘤亦以此法分离肿瘤。应避免从肿瘤表面直接切开腹膜，这样可能损伤小肠和结肠系膜血管。

　　手术切口足够，显露良好，在直视下操作，沿良性肿瘤包膜分离或在恶性肿瘤假包膜内分离切除肿瘤，出血少，对完整切除肿瘤也无影响。分离解剖肿瘤及周围组织和脏器时，应遵循由易到难、由外到内、由浅入深的原则，随时注意解剖变异，尤其是重要血管及其分支的走向。肿瘤巨大、基底部黏连甚紧、无法显露时，为避免深面大血管损伤，可在靠近基底部用手指小心行钝性剥离，此时手感及熟悉重要血管解剖极为重要，避免暴力分离肿瘤基底部。对巨大囊性，可先吸出瘤内液体，便于手术操作。遇到分离困难及解剖不清晰时，可改向另一方向进行分离。

　　主动的和有计划的联合脏器或血管切除，是提高手术安全性和肿瘤切除率的有效手段。作者将腹腔血管和脏器分为三大类：I类结构是指一旦损伤可危及病人生命并必须修复的结构，包括肠系膜上血管(门静脉)、腹主动脉以及肾静脉开口以上的下腔静脉。

　　II类结构是指可以联合切除，但可能发生严重并发症的结构，包括肝外胆管、脾脏、一侧肾脏、输尿管、十二指肠以及胰腺;III类结构是指可以安全切除，一般很少发生严重并发症的血管或脏器，包括腹腔干、脾脏动静脉、肾静脉开口以下的下腔静脉、部分空回肠、结肠、肝脏、肾上腺等，结扎脾静脉时一定要同时结扎脾动脉，但脾动脉可以单独结扎。脾动静脉结扎时要确保胃短血管完整，否则，要行脾脏联合切除。肾静脉水平以下的腔静脉常有较丰富的侧支循环，可以手术切除。切除肾静脉水平以上的下腔静脉需进行血管重建。左肾周围侧枝循环丰富，左肾静脉可以结扎。

　　受累下腔静脉的手术处理方式有以下几种：

　　(1)单纯修补术适于下腔静脉壁缺损较小(一般小于血管周径的1 /4)，用5-0 Prolene线连续缝合关闭缺口，术后无须抗凝;

　　(2)单纯下腔静脉部分切除、残端结扎术适用于腹膜后肿瘤累及肾静脉以下下腔静脉，在肾静脉以下结扎下腔静脉，血流可通过丰富的侧支循环回流而无须重建，切除下腔静脉范围应上起肾静脉入口下至髂总静脉分叉，保留双侧髂总静脉汇合部，下肢血液通过髂内静脉代偿途径引流;

　　(3)下腔静脉部分切除、血管移植术适用于下腔静脉合并双肾静脉回流受阻者。腹膜后肿瘤或其转移的淋巴结累及腹腔干和/或肝总动脉时可行腹腔干和/或肝总动脉切除，而不必重建，因此类脏器具有丰富的侧支循环，并不影响肝、胃、脾的供血。

　　无论腹腔干切除还是肝固有动脉切除，术中一经发现肝的供血有障碍，则应重建肝动脉。门静脉、肠系膜上静脉缺损在2cm以内，可行端端吻合，游离肝周韧带和松动肠系膜根部，使吻合口无张力。超过者应行血管移植，移植血管可以采用自身的左肾静脉、大隐静脉、股静脉、颈内静脉以及异体冷藏血管。大血管或脏器破裂后被迫联合切除增加了术中风险和修复难度，应该尽量避免。

　　腹膜后巨大肿瘤的切除是一种非常规手术，尽管充分准备，有时也难免发生术中意外大出血。

　　常见原因如下：

　　(1)术中误伤大血管破裂出血，如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管;

　　(2)肿瘤周围的粗大供瘤血管在分离肿瘤过程中破裂出血;

　　(3)肿瘤切除之后大面积瘤床出血。发生大出血时，术者要镇静，立即以手指或纱布纱垫压迫止血，判明出血原因，切忌盲目钳夹，以免出血更加凶猛或腹膜后器官误伤。必要时要以延长切口，充分显露。如患者出现失血性休克症状，应快速补充血浆、红细胞、代血浆以及进行其他抗休克措施，切忌在生命体征不稳定的情况下“浴血奋战”。

　　若为大血管破裂出血，用无创钳控制破裂，直视下缝合修补。有时巨大的腹膜后肿瘤切下后，瘤床出血尽管采用局部血管缝扎或各种止血材料，仍无法控制。此时最简便有效的止血方法，就是用填塞法止血，即使用长纱条(如子宫纱垫)填压创面，尽快结束手术。切记准确记录填压的长纱条或纱垫数，并将纱条一端置于切口外，术后7～10 d开始逐步拔除。