王先生，36岁，因大便带血7天，到医院检查。医生发现距离肛门口5公分菜花样肿块，病理诊断为直肠癌。医生告诉他，由于肿瘤位置低，保留肛门困难，需要切除肛门。王先生平时身体很好，正是年富力强的时候，他不怕癌肿和手术，就是不能接受切除肛门。经人介绍来我院就诊，我们为他做了直肠癌超低位切除和保肛手术。手术后5年，他现在工作精力充沛，业绩突出，家庭生活也美满幸福。低位直肠癌切除保肛手术新技术为王先生这样的病人和家庭带来了复音。

　　超低位直肠癌保肛手术的原理

　　传统的观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门，行结肠造口手术(人工肛门手术)。最近临床研究表明, 直肠下段癌的淋巴转移主要向上, 少数有侧方扩散, 而侧方扩散是沿直肠侧韧带而不是肛提肌上缘。因此清除淋巴转移不必切除肛提肌和肛门括约肌。直肠癌向直肠远端浸润多在1cm以内, 切除远端2cm 肠壁即已足够。目前已证实, 对于癌肿下缘距齿状线>2cm直肠癌进行保留肛门手术, 其5年生存率及局部复发率与Miles手术(即挖肛门手术)无差异;对于癌肿下缘距齿状线<2cm的超低位直肠癌进行全直肠切除，行结肠-肛管吻合，其5年生存率和局部复发率与Miles手术(即挖肛门手术)无差异。因为最近临床研究证明，只要保留肛门外括约肌和肛提肌，就可以保留肛门正常排便功能。吻合器技术的发展为直肠癌超低位保肛手术提供了技术保障。保留了提肛肌和肛门括约肌, 从而保留了控制排便功能。病人术后3个月可恢复正常的排便功能,如果同时采用结肠成型后与直肠超低位吻合，手术后排便控制功能会更理想。

　　低位直肠癌保肛手术具有以下优点:

　　(1) 与Miles 切除肛门手术有同样良好的治疗效果;

　　(2) 保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心;

　　(3) 经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并发症少。

　　超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例：

　　高中分化腺癌，无周围浸润。

　　低位直肠癌保肛手术手术要点：

　　癌肿上方的淋巴组织清扫必须彻底, 包括直肠上动脉、乙状结肠动脉根部的切除, 及其系膜淋巴组织的清除, 以及左结肠动脉干和肠系膜下动脉根部淋巴组织的清除。同时不能忽略侧方淋巴组织的清扫, 包括侧韧带及直肠下段周围脂肪淋巴组织的切除, 必要时清扫髂内动脉周围淋巴组织。癌肿上方必须切除>15cm肠管, 而远端必须切除1cm正常肠管。在实际操作中, 由于游离了下段直肠, 肠管有所延长, 在无牵拉状况下往往可保证距肿瘤下缘2cm 的切除范围，必要时可以部分或完全切除直肠内括约肌，行结肠-肛管皮肤吻合。

　　为确保左半结肠的血运, 应尽可能保留左结肠动脉, 如需切除左结肠动脉主干, 则需注意保护边缘动脉弓及肠系膜上、下动脉之间的交通支。游离降结肠, 必要时游离结肠脾曲, 使近切端肠管能无张力不扭转地牵至肛管吻合。

　　保留肛提肌、肛门外括约肌, 以保证术后的正常排便控制和感觉功能。

　　肛管的充分暴露和手术操作　充分扩肛, 肛门周围皮肤用缝线与远方皮肤放射性地缝合, 使肛管充分暴露以便手术操作。

　　注意术前肠道准备, 保证肠道清洁, 游离直肠下段后上钳阻断肿瘤下方肠管, 用生理盐水和稀碘伏液灌洗肛管及直肠下端, 减少污染。经肛旁盆腔引流防治盆腔感染和吻合口漏。此外, 术中扩肛必须充分, 使肛门括约肌在术后数天内暂时麻痹, 保持肛门口的通畅, 减少吻合口部的粪便潴留造成的污染和压力, 确保吻合口的顺利愈合。

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　　附图1 结肠在齿线上方与直肠端端吻合

　　附图2 结肠“J型”成型后与直肠在齿线上方超低位吻合，改善手术后排便功能

　　附图3 结肠纵切横缝“《》”型成型手术后(A)与直肠超低位缝合(B)，排便功能更为理想

　　附图4 不同吻合方式的比较：A-双吻合器或三吻合器肠吻合技术，吻合口呈：“》一《”形;B-双荷包缝合单吻合器肠吻合技术，吻合口对合好，呈圆形

　　附图5 蓝线范围内卫手术切除范围，全直肠系膜切除+全直肠切除+外括约肌保留+结肠肛管吻合手术使得低位或超低位直肠癌患者得以保留肛门;A-男性盆腔解剖;B-女性盆腔解剖