近年来，随着分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma ,DTC)发病率的逐年升高，临床诊治病例数呈现快速增加趋势。由于碘-131能被甲状腺癌组织高度选择性地吸收，故可利用碘-131发射的高能β射线来破坏甲状腺癌组织达到治疗目的[1]。但目前碘-131仍存在一些误区，主要表现为，一方面是碘-131治疗DTC有扩大适应证使用的“过度治疗”之嫌;二是忽视碘-131治疗DTC可能带来的严重不良反应和潜在危害。本文就此初步探讨，不正确之处敬请批评斧正。

　　1、碘-131治疗DTC的适应证的争论

　　1.1 碘-131治疗DTC的国内外现状

　　2009年美国甲状腺学会(ATA)及2012年版美国国立综合癌症网(NCCN)等指南对不同特点的DTC患者使用碘-131治疗提出了如下建议[2～5]。碘-131 治疗的适应证包括DTC行甲状腺全切除术或近全切除术后：⑴、转移灶具有摄碘功能;⑵、局部病灶无法全部切除者;⑶、有淋巴结转移，血管或甲状腺包膜侵犯，或有甲状腺内的多个癌灶;⑷、无论肿瘤的大小，所有40岁以上的滤泡状癌患者;⑸、所有分化差的滤泡状癌患者，不论原发肿瘤的大小。

　　而在国内，我们尚无统一的碘-131治疗DTC的标准，目前临床上存在如下几种情况。第一种，相关医疗机构或相应领域专家以国外研究结果的适应证作为依据，完全参照国外标准执行。第二种，将适应证放宽到所有领域的DTC术后病人，即将碘-131作为治疗DTC术后的常规辅助治疗措施[6]，不论其DTC术后复发转移风险的危险度如何。第三种，认为大剂量碘-131治疗术后DTC是安全有效的等[7]。第四种，对碘-131治疗DTC望而生畏者，除了存在远处转移或失去手术机会外，基本不予考虑术后复发转移危险的个体综合情况进行决策。第五种，不乏冷静思考和主张个体化选择碘-131治疗DTC的机构和专家学者[8~10]。

　　1.2 碘-131治疗DTC的地位

　　首先，DTC的诊断治疗涉及多个学科的合作，而多学科协作涉及所有恶性肿瘤领域[11,12]，甲状腺癌也不例外。DTC也是以手术为主的多学科综合治疗，包括了手术、TSH抑制、碘-131治疗和最新研究的分子靶向治疗[13]。

　　其次，碘-131作为DTC的综合治疗手段之一，但并非所有DTC病人需包括碘-131在内的三项完整治疗方案。碘-131在DTC治疗中的地位是等同于TSH的抑制治疗，就当今现代医学情况来看，不可能完全替代手术而作为DTC治疗的首选方案。这如同乳腺癌是以手术为主的综合治疗一样，但并非所有乳腺癌病人都需要接受手术、化疗、放疗、内分泌和生物靶向治疗等所有的治疗方案。

　　第三，国外众多研究证实并非所有DTC都要碘-131治疗。例如Hay ID等[14]对900例甲状腺乳头状微小癌(PTM)的手术术式、治疗方法和术后复发转移等预后情况进行了随访分析研究，结果表明：仅155例 (17％)进行了碘-131治疗，平均随访17.2年，30％有颈淋巴结转移，3例(0.3％) 有远处转移并死于PTM。而初始行肿瘤完全切除的892例PTM随访20年，无一例出现远处转移。20年和40年的复发率分别为4％和8％，其中多灶性肿瘤者具有高复发的特点。其结论是，超过99％的PTM无远处转移和致死风险，碘-131消融治疗不改善PTM的预后。又如Jonklaas J等[15]研究虽然肯定了碘-131治疗II、III、IV期甲状腺癌的获益。但对I期DTC却看不出碘-131的治疗益处。

　　1.3 对国内碘-131治疗DTC适应证的思考和探讨

　　所有甲状腺癌中DTC患者占90％以上，而DTC患者的预后好，10年生存率超过90％，而I、II期的DTC生存时间更长，生活质量高，绝大部分DTC本身不会造成病人的生命危险。2011年由中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会首次发布了我国的DTC诊治指南[16]，该指南提示碘-131并非是所有DTC的适应证，强调了对高危因素的DTC病人行碘-131，而无指征的DTC病人则不需要行碘-131治疗。

　　基于此，我们认为碘-131治疗DTC适应证包括：

　　⑴有远处转移灶且有摄碘功能者;

　　⑵局部病灶无法全部切除者;

　　⑶有淋巴结转移，或有癌栓，或外包膜侵犯;

　　⑷多发癌灶，且所有癌灶直径均<1cm，且无其他高危因素者，或者单个病灶最大直径<1cm包括滤泡癌的任何DTC，只要没有其他危险因素如淋巴结转移、包膜侵犯、脉管侵犯或远处转移等，且没有甲状腺残留者，都无使用碘-131的必要。

　　⑸对以下情况的DTC病人是否行碘-131治疗，应进行系统评估后再决定是否选择碘-131治疗。这些情况包括：肿瘤直径大于4cm，或年龄超过45岁，或分化差的不论原发肿瘤直径大小的滤泡状癌，或甲状腺内的有多个癌灶的(包括多个微小癌灶)，或具有其他高危情况等。

　　譬如年龄大于45岁、肿瘤直径超过4cm者，对其采用了甲状腺全切除或近全切除，同时区域淋巴结清扫的术式，而且甲状腺包膜无侵犯，脉管无癌栓，淋巴结无转移者，术后甲状腺球蛋白阴性，全身碘显像无远处转移和癌灶残留着，则不必行碘-131治疗，术后行TSH抑制治疗和定期随访即可。又譬如对于多灶性的乳头状微小癌，即使采取了甲状腺全切除术或近全切除术，但术后颈淋巴结清扫病理结果提示中央区以外区域淋巴结有转移者，则应向病人及其家属说明碘-131治疗的重要性，由患方和医方共同就利弊关系商量后决定是否行碘-131治疗。

　　2、碘-131治疗DTC的不良反应与潜在危害

　　碘-131治疗后，一般只有轻微胃肠道不适、恶性、呕吐、纳差和颈部肿胀、疼痛感;少部分引起喉头水肿、唾液腺功能受损、放射性膀胱炎、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等较严重的毒副反应。上述毒副反应和不良反应多持续时间较短，只要积极应对，都易恢复。同时，在DTC行碘-131治疗后的随访过程中，我们发现有3例病人出现另一类较严重不良反应，且2例发生在低危复发风险的DTC病人中，表现为类似严重的更年期综合征，如坐立不安，性格暴躁或反应迟钝，不明原因下肢水肿，持续性功能减退甚至缺失等，检查甲状腺功能，性激素水平，血钙电解质等一般生化检查和影像学检查无异常发现，采用中西结合等方法调理亦难以解除症状。另外，尚有极少数引起不孕及其他继发肿瘤发生的增高。不能排除我们遇到的病例可能合并其他方面疾病，但仍希望引起核医学专家、从事甲状腺外科的医生等相关领域专业的专家所重视。

　　无容置疑，碘-131治疗DTC总体上比较安全。但碘-131与其他肿瘤的放射治疗仍有很大差异，性质不同，后果也有所不同。其他放疗只是病人本人接受放射线治疗，即使产生副作用也只是对病人本人有作用，而对他人并不构成任何潜在危害。但大剂量碘-131对他人可能构成潜在危害，包括从业医护人员、病人家属、乃至公众形成潜在辐射危害[17]。

　　目前，在我国讨论大剂量碘-131对公众形成潜在辐射危害并非危言耸听。因为，能从事核医学诊断与治疗的建筑是有严格要求的[18~21]，如建筑面积、选址要求，液体与固体衰变池，以及相应的出入口、隔离区等要素方面均有严格要求。而现实情况却并非如此。

　　第一，众多医疗机构的核医学科开展了碘-131治疗DTC的业务，但真正达到从事核医学治疗需要的设计标准却不多。如果缺乏排放系统的衰变处理，则碘-131可由水源、空气等造成环境污染。

　　第二，即使医疗机构有严格设计的隔离病区和供衰变的旷置区域，在管理病人时执行的却并不彻底，常常是隔离时间没有达到，就放任有一定辐射能力的病人进入社区或其他人群密集地点，有些甚至从来就不隔离。试想，当这些带有辐射源的病人与那些孕妇、婴幼儿及家属近距离接触时，他们又怎么能分的清楚她/他是有辐射的病人呢?当他们接触到一定累积时间或累积辐射量时，就不知不觉造成了相应的危害，众人却全然不知。

　　所以，重视碘-131治疗DTC期间的防护隔离和防止活体辐射源脱离隔离区等措施显得尤为重要。

　　3、碘-131治疗DTC的决策思考

　　首先，要正确认识碘-131在DTC治疗中的地位与价值。碘-131是治疗高危DTC、手术无法彻底切除、DTC术后复发无法切除和/或远处转移的DTC病例的强有力治疗手段，但碘-131不是治疗DTC的必需手段。近年来，由于核医学的快速发展，碘-131等核素广泛应用于医学检查和治疗过程中，对DTC诊治带来了很好的促进发展作用，而DTC手术后的碘-131治疗也越来越受到医生和患者的重视。但，我们理应注意到以下情况：第一，由于一些医务工作者和病友本身对碘-131治疗作用的认识不够，或者有“谈核色变”的陈旧观念等，使得一些高危DTC病人错过碘-131的治疗。第二，医患双方都对DTC的预后过于悲观，忽略DTC生物学行为具有“惰性癌”的特点。

　　认为癌的治疗缺少当今流行的核医学治疗就是“治疗不到位”，不符合“规范”要求等，或夸大碘-131的功效。这与宣教工作不力和经济指标政策等因素有一定关系。第三，少部分外科医生认为有了碘-131就可以放弃手术根治性的根基，甚至存在“既然有核素治疗保驾护航，何必冒险手术，没有切除干净的有碘-131来治疗”的错误认识。我们应充分认识到无论是哪一期的DTC，其预后关键在于首次手术切除范围是否彻底，区域淋巴结是否已经清扫。

　　2009国际暨第十届全国头颈肿瘤大会发布的刘天润等[22]发表的114例侵袭性DTC的数据进一步证明了手术治疗的重要性。其全组5年累积生存率为90.33％，10年累积生存率为79.32％，其中无肿瘤残留组、局部微小残留组和局部明显残留组的10年累积生存率分别为88.79％、77.28％和58.33％。由此可见，侵袭性的DTC预后仍然主要决定在手术是否彻底，更何况是非侵袭性的DTC呢?第四，对于没有切除彻底的DTC患者，盲目使用碘-131进行清甲治疗不仅于事无补，而且既增加清甲带来的副作用和费用，比起一次彻底手术治疗费用而言，动辄万元或数万元以上的碘-131清甲的费用，是有过之而无不及。

　　最后，要引起警惕的是，我们不能忽视碘-131治疗带来的不良后果和对社会、公众存在的潜在危害，以及高估碘-131治疗的疗效，存在“过度治疗”之嫌。那些得出碘-131疗效很好的临床数据又有多少的随访时间超过10年呢?而DTC的手术和TSH抑制治疗两者联合的长时间数据[15]却证明其获益完全不亚于三种治疗方案的联合。在此也呼吁有关流行病学或疾控中心方面的专家朋友对包括碘-131在内的核素治疗可能带来的潜在危害进行长时间跟踪调查，毕竟需要数据来证实，但绝对不是1年或数年的短时间数据，对于子孙后代而言，需要有更长时间的数据来证实碘-131治疗的利弊和潜在危害。

　　4、小结

　　综上所述，碘-131是DTC的综合治疗方法之一。在当代，对于高危DTC患者而言，手术、碘-131和TSH抑制的联合治疗可能是最合适的方案;对于低危DTC患者则无需行碘-131治疗，但手术与TSH抑制治疗是必需的;对于中危DTC患者则应根据其具体情况来决定是否行碘-131治疗。所以，对待碘-131治疗DTC时，应充分评估甲状腺癌的术后复发危险度以及采用碘-131治疗可能带来的利弊，从而避免需要做治疗的没有做，不需要做的接受了“过度治疗”，甚至造成潜在危险!