释疑解惑

　　1、腰椎间盘突出的病人怎样选择治疗方法?

　　2、腰椎间盘突出的病人为什么不能都用微创手术治疗?

　　3、腰椎间盘突出需行手术治疗的患者总是担心复发的问题?如何预防?

　　这些都是使病人和医师感到困惑的难题，而最终需考虑的是一个疗效和风险(复发)的问题，否则二次，三次手术都不会成功。

　　黄象望，男，骨科主任，脊柱外科主任，主任医师，教授，硕士生导师。现任湖南医学会骨科专业委员会副主任委员、湖南医学会脊柱专业委员会副主任委员、 湖南康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主任委员、湖南省康复医学会副理事，湖南省中西结合骨伤专业委员会副主任委员，《颈腰痛》、《医学临床研究》杂志编委，《中国骨与关节损伤》杂志特邀编委，在核心期刊发表论文30余篇。

　　一、腰椎间盘突出的病人怎样选择治疗方法?

　　腰椎间盘突出的治疗方法频多，但具体落实在每个病人身上必须依据患者的临床症状，体征及影像学的改变，才能制定出一个较为合适的方案。目前的治疗方法无非是手术和非手术治疗两类。80-90％的病人通过非手术治疗，能够获得较满意的疗效，主要包括：

　　(一)保守治疗

　　1、对非手术治疗的适应症的选择：病程在三个月内，初次发病。症状和体征不明显。青少年患者。合并严重的内科疾病而不能耐受手术的患者。

　　2、保守治疗中，一项重要的措施是患者必须绝对卧床休息， 无论何种原

　　因导致的腰椎间盘突出患者，疼痛是首发的症状。治疗的目的是减轻椎间盘内的压力，消除疼痛。而椎间盘内的压力在坐位时较大，平卧位时最小。因此必须绝对卧床休息，待症状缓解后再考虑下床活动。此外，针灸理疗、骨盆及双下肢的牵引治疗、类固醇类药物硬膜外封闭治疗等方法也可以根据患者病情选用。药物治疗主要是起到脱水、镇痛及营养神经辅助治疗作用。

　　(二)微创手术治疗

　　1、注射药物溶解髓核(溶胶酶类等)。

　　2、经皮穿刺椎间盘手术 目前主要有椎间盘切吸术，臭氧，等离子，激光，射频消融等治疗方法。还包括腰椎后路内镜下摘除腰椎间盘髓核组织(MED)。局限的手术，种类繁多，疗效各异。本人较为赞同的是MED手术，该手术能够直观的显露脊髓和神经根的受压情况，通过有目的的减压取得确切的疗效。

　　(三)手术治疗

　　腰椎间盘突出的患者采用阶梯疗法，目前学术界已达成了共识。这同时也是治疗上的一个全新理念。对于符合手术指征的患者三个月以上的系统保守治疗无效者。腰腿痛持续治疗1周以上，疼痛无缓解的者。症状，体征及影像学改变典型。病情严重影响工作和生活者。患者本人有要求者。)给病人选择个性化的治疗方案。

　　1、传统的方法主要包括开窗式，半椎板或全椎板切除减压摘除髓核的方法。对于同时合并有腰椎不稳者或严重椎管狭窄者需扩大减压，切除关节突>2/3者，需要考虑使用内固定植骨融合的方法治疗。

　　2、非融合手术

　　人工腰椎间盘置换和髓核置换术，经过10多年的临床疗效观察，行腰椎置换术的椎节大都出现了骨化的现象，故这一方法使用在腰椎上有下降的趋势。目前腰椎的非融合技术，在棘突间予以微动装置或在钉，棒上做微动技术的文章但也没有太流行，主要因素还是归咎于区域性的经济不发达，且疗效尚待观察。

　　二、腰椎间盘突出的患者为什么不能都用微创手术治疗

　　微创技术在脊柱外科领域中是一个发展方向，优点是创伤小，出血少，恢复快，患者易接受。但受到以下因素制约：设备昂贵，不是每个医院都可以购置。术式选择困难。需具有熟练技术的操作者。属于局限性手术。

　　对于病程时间长，神经根瘢痕粘连严重，同时合并有腰椎(真性)滑脱或椎体后缘离断所导致的椎管严重狭窄者，不宜选择微创手术，否则其疗效将受影响。

　　三、腰椎间盘手术的病人为什么总是当心复发的问题?如何预防?

　　这样的担心不是多余的。腰椎间盘手术确实存在一个复发的问题，有学者指出其复发率高达到5-15％左右。一般指术后1年再出现原有的(或加重的)症状和体征。影像学检查又在同一节段的，考虑为复发。

　　复发的因素很复杂，包括：髓核摘除不干净。传统的方法是摘除1/3或1/4的髓核(3-5克左右)。这需要凭借术者丰富的操作经验和体会来完成。术前存在腰椎不稳(动态X线片)合并有椎间盘突出的患者。在只摘除髓核的情况下，随着不稳椎节的活动，可以再次发生髓核的突出。做过腰椎间盘突出手术的患者，易发生临近椎节的退变，可发生相邻节段的椎间盘突出。病人往往与第一次手术挂钩，为明确诊断必须再行腰椎MRI检查，予以确诊!

　　预防的方法：病人必须求诊于专科医师，资深的专科医师能够深刻的综合分析病情，个性化的选择治疗方案，复发率在脊柱专科医师的操作比非专科医师操作明显降低。对于腰椎不稳的患者，摘除突出髓核的同时予以后路内固定植骨融合的方法达到一个满意的疗效。