【摘要】 目的：探讨无脊髓损伤的胸腰椎骨折治疗方法的选择。 方法：分析2005年1月-2009年12月收治98例胸腰椎骨折病人，其中无脊髓损伤31例。按Denis三柱理论，脊柱损伤累积前中后三柱为不稳定的23例，后路经伤椎椎弓根钉内固定治疗。稳定型8例，采用保守治疗。结果：通过3-24个月的随访，X线复查31例均骨性愈合，无一例断钉、棒，内固定松动，无后凸畸形。 结论：对于不稳定型的脊柱骨折采用椎弓根钉内固定，植骨融合稳定脊柱，早日下床，康复有好处。对于稳定型的脊柱骨折椎体压缩<1/3者，垫枕过伸，保守治疗也是一种合适的治疗选择。

　　【关键词】 胸腰椎;骨折;椎弓根;固定

　　胸腰椎骨折脱位并脊髓损伤在临床中较为常见，严重者终身致残，但对无脊髓损伤的胸腰椎骨折，在临床治疗中存在争论。作者自2005年1月-2009年12月共收治了31例无脊髓损伤的胸腰椎骨折患者，随访结果满意，报告如下：

　　一、临床资料

　　本组31例，男26例，女5例，年龄为25-65岁，平均年龄42.5岁。受伤到就诊时间：2-24h 18例，2天-1周内13例。受伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤8例，跌伤3例。损伤节段：T10 4例，T11 8例，T12-L1 11例，L2 5例，L3 3例。合并其他部位骨折(肋骨1例，耻骨1例，胫腓骨骨折2例)入院后均予处理。

　　骨折按Denis分型[2] 椎体压缩性骨折23例，爆裂[1]性骨折8例，采用伤椎置钉者25例，跨伤椎上下椎体置钉者6例。

　　入院后均行X线，CT或MRI检查，椎管通畅，无骨块占位，无间盘后突。有3例影像表现为骨质疏松。

　　3-24个月随访，31例均获X线检查内固定无松动，骨折愈合，椎体高度无丢失。

　　二、治疗方法选择

　　1、非手术治疗 对于稳定型骨折，压缩<1/3者，无关节突绞锁者，无神经损伤表现者，具有骨质疏松者采用腰背垫枕过伸复位法，3-5天后采用五点式腰背肌功能锻炼，中药，镇痛，理疗等对症治疗，绝对卧床2-3个月，带支架(或腰围)下床。

　　2、手术治疗 对于椎体压缩>1/3合并有椎体后缘轻度脱位者或者椎体后缘有骨块侵占椎管者，年龄较大不宜久卧床者，本人有手术要求者，椎体不稳者予以后路经椎弓根钉内固定术。

　　手术方式：

　　病人气管插管全麻满意后俯卧于脊柱支架上，术野皮肤常规消毒铺无菌巾。以伤椎为中心长度为暴露上下各两个椎体的长度，切开皮肤、皮下、腰背深筋膜，剥离棘突旁骶棘肌及多裂肌，填塞止血。C臂X线机确认伤椎后选择椎板嵴及附突嵴的人字嵴顶点进钉。先在一侧所需固定椎体的人字嵴上置定位针，X线机透视在椎弓根穿针的方向、深度。根据定位针调节深度和方向。按叶彬教授的选钉长度公式：测量椎间关节突至椎体前缘的数据X0.83+3mm，为每一椎节的置钉长度，钉长在椎体中达80％以上。

　　根据椎弓根矢状位调节角度，探测四周骨道内置钉，(多为6―8钉)。伤椎置钉的要求：凡伤椎的椎弓根完整及椎体的下终板无破裂者，非爆散性的椎体均可行伤椎置钉，选用60 X 35较短的钉。置钉完毕后，再次透视，钉的排列在椎弓根内钉长合适后根据胸腰椎的生理曲度，塑形连接棒，安置连接棒。根据临床需要减压者，咬除椎板，探查脊髓和神经根及管内骨块复位情况。大量庆大盐水冲洗切口，止血，人工硬脊膜覆盖保护脊髓。置负压引流管一根，清点器械纱布对数后关闭切口。术后病人清醒后，双下肢活动正常，送回病房观察治疗，术后48h拔除负压引流管，卧床2-3周，带腰围下床活动。

　　三、结果

　　31例均获随访3-24个月，平均16个月，出院前，术后3个月及1-2年X线复查，椎体高度无丢失，生理曲度好，无内固定松动。CT复查示原突入椎管的骨块复位，椎体骨折已愈合，无一例因置钉出现N根的损伤症状发生，大小便正常。

　　本组手术时间90-180min，平均120min;术中出血200-1500ml，平均650ml;术前伤椎前缘高度52.6％，对比术后3周98.3％;Cobb角术前平均23°，术后Cobb角平均5°。

　　四、讨论

　　胸腰椎骨折占全身骨折的3-5％，在临床中较为常见，怎样去正确处理是有争议的。过去认为伤员没有神经症状者可以非手术治疗，有神经症状者才减压手术治疗。随着现代医学、影像学的发展，人们对脊柱损伤的认识越来越深刻，更加理论化，系统化。有部分伤后椎节不稳定者和高度丢失>5％的病人随着年龄的增长，出现原骨折部位疼痛，后凸畸形，乏力等慢性创伤性脊髓病，因此再行手术矫形和固定。

　　国内80年代初将Dick、RF、AF等引入临床，多为跨伤椎的上下椎节，4钉2棒固定。对于恢复高度近期疗效好。随着时间的推移，有文献报道，多数学者分析4钉2棒应力多集中在钉与尾的交界处，短节段的4钉容易产生剪力，报道AF、RF在临床上有断钉、断棒现象。有学者根据伤椎的有一侧椎弓根和下终板如果完整，在伤椎上置钉(60X35mm)6-8钉2棒，通过临床观察，恢复伤椎高度，稳定脊柱，不易产生剪切力，优于4钉2棒。我们通过多年观察，无一例发生断钉断棒现象、椎体高度丢失及术后Cobb角的产生。取决于术中的伤情评估：

　　①植骨融合的认识，复位固定是成功的一部分，关键是固定后的椎节的植骨融合。如果伤椎术后是蛋壳，高度难免会丢失，予以经椎弓根进行椎体间植骨，填充空壳的椎体，解决了骨粒不外漏至椎管内的问题，予以永久性的融合稳定。

　　②只有进行内固定，不做植骨融合是极不可取的方式融合固定是运动节段的主要负重部分，更符合生物力学原则，很好的恢复脊柱的负重功能，脊柱有更强的承载能力。

　　③随着脊柱的暴力程度，椎体间的小关节及椎体旁的韧带肌肉都是断裂的，生物力学强度降低，术后应采用五点式腰背肌锻炼，方法：术后1-2周，在床上行直腿抬高锻炼，增强双下肢肌力和促进血液回流;3-6周，俯卧位做下半身腰腿小燕飞锻炼，早期防止置钉松动。6周后在床上行五点式腰背肌功能锻炼。循序渐进，防止腰背肌萎缩和无力。术后指导患者正确训练，是促使胸腰椎骨折术后康复的保障。