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作者
一、妊娠合并子宫肌瘤
1、发生率：妊娠合并子宫肌瘤较为常见，发生率0.3―2.6％。
2、妊娠对子宫肌瘤的影响。
(1)肌瘤位置变化：随着妊娠的子宫增大，肌瘤位置发生变化，可发生上下左右移动。
(2)肌瘤增大变软。由於高E、P的影响，子宫肌瘤细胞肥大水肿，肌瘤生长较快，质地变软。有时因明显软化子宫肌瘤与周围肌层的界限不清，难以识别。如在妊娠前，没有确诊肌瘤，在妊娠后就很难诊断，尤其在后壁的肌瘤有可能漏诊。
(3)肌瘤退行性变性坏死：由於激素水平增高，机械性压迫及增大的肌瘤血循不良，可引起肌瘤玻璃变性，粘液变性，脂肪变性，红色变性，以后者多见。
(4)肌瘤蒂扭转：可见於带蒂的浆膜下肌瘤，蒂扭转时可以并发子宫扭转，出现局部压痛或急腹症。
3、子宫肌瘤对妊娠的影响
(1)流产、早产：自然流产率为20―30％，较无肌瘤者高2―3倍。除巨大肌瘤压迫外，早产率与一般妊娠无显著差异。
(2)胎位异常，胎儿变形及IUGR：由於肌瘤机械性阻碍，胎儿活动受限，可引起胎位异常，也可因此而出现胎儿变形和IUGR。
(3)胎盘异常：肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良，影响孕卵着床或出现胎盘早期剥离，分娩时胎盘粘连，以致就不能自行排出。
(4)产程延长：肌瘤使子宫收缩功能异常、出现原发性或继发性宫缩乏力，以致产程延长。
(5)产后出血：肌瘤妨碍子宫收缩，出现产后出血，尤其是粘膜下子宫肌瘤。
(6)子宫扭转：子宫体部一侧有肌瘤时，随妊娠宫颈变软，有可能出现子宫扭转，突发剧烈腹痛，以致休克。
(7)产褥感染：子宫复旧不良，恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等，均易诱发产褥感染。
4、诊断：
(1)妊娠前有子宫肌瘤或不孕，月经改变的病史。
(2)有停经早孕反应、HCG阳性。
(3)妇科检查发现子宫较同期妊娠大，增大的子宫质硬不均匀，或有结节突起。
(4)随着妊娠月份的逐渐增大，子宫上升至腹腔，结节突起明显。
(5)有明显压迫症状，如尿频、尿急及便秘等。
(6)超声检查
5、鉴别诊断
(1)双子宫妊娠，残角子宫妊娠
(2)卵巢肿瘤
(3)附件炎性包块
6、处理
(1)妊娠前子宫肌瘤的处理：肌瘤是否影响受孕，取决於肌瘤生长的部位、大小及数目。肌瘤患者不孕率为22―32％，以粘膜下肌瘤不孕率最高。凡年龄40岁以下，以往有多次自然流产史或长期不孕者可行子宫肌瘤剔除术，或粘膜下肌瘤行宫腔镜手术，术后可望改善生育功能，并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症，术后避孕半年即可妊娠。
文献报道，肌瘤剥出术后妊娠率为56.3％，其中足月妊娠为77.6％，术后3年内妊娠为75.9％。
(2)分娩方式的选择：
a、经阴道分娩：若瘤体小於6cm，且位於腹腔内不阻碍产道者，可以试产。
b、剖宫产：凡肌瘤位於盆腔内，阻碍产道，择期剖宫产。
无论经阴道分娩还是剖宫产，妊娠合并肌瘤都可因肌瘤的存在或部位的不同而使子宫肌肉不收缩，导致子宫收缩乏力性出血及胎盘粘连。若产后出血不能控制时需行子宫切除。
(3)妊娠期子宫肌瘤剔除术，有下列情况可以考虑行妊娠期肌瘤剔除术：
a、肌瘤生长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍。
b、肌瘤是既往多次流产的原因。
c、肌瘤蒂扭转，肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛。
d、肌瘤红色变、经保守治疗无效时，亦应考虑手术。
但手术有可有出现流产、早产，以致子宫切除的可能，故先应充分考虑，分析清楚，医患沟通一定要详细深入，充分认识医疗风险。
(4)剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术：由於近年来剖宫产率增加，术中发现子宫肌瘤者日益增多，妊娠时子宫壁血流丰富，术中发现子宫肌瘤出血活跃，甚至难以控制，且有增加产后出血或感染的可能。胎儿娩出后，子宫收缩变形。肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清，增加了手术难度。
手术中宜用电刀，缝合子宫肌肉时，缝线太紧易致肌肉切割，缝线太松不易止血，故打结的松紧要适度。如肌瘤为单个，术后90％的患者不复发，多发性肌瘤术后约有半数以上未复发。故术中剔除肌瘤是非常有价值的。北京协和医院行肌瘤剔除术仅增加出血量100―200ml。我科在剖宫产同时，一般超过1cm的肌瘤，均行肌瘤剔除术，出血不多。
(5)妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性，表现为急性剧烈腹痛、发热、肌瘤增大有压痛，伴有血细胞升高等。确诊后应予保守治疗：卧床休息，补液支持，镇静止痛，下腹冷敷，宫缩抑制，预防感染，大多数保守治疗可以缓解，失败者手术。
二、妊娠合并卵巢肿瘤
1、发生率：上海报道1：450，各家报道1：300―1：8000不等，恶性肿瘤2―5％，而未孕妇女恶性为15―20％。妊娠与卵巢肿瘤并存时，恶性非常少见。
2、妊娠与卵巢肿瘤的相互影响;
妊娠与卵巢肿瘤并存时，一般是先有卵巢肿瘤，临床上卵巢瘤患者受孕率低，约为40％。一旦肿瘤剥出或切除后，往往短期内即可受孕。卵巢肿瘤患者受孕后肿瘤本身对胎儿生长发育一般无直接不良影响，除非肿瘤巨大，占据了大部分盆腔，以致妨碍和限制子宫的增大，才可能导致晚期流产或早产。
如卵巢肿瘤嵌顿於盆腔内，分娩时可能阻碍胎先露的下降，发生梗阻性难产。妊娠的盆腔血液循环丰富，但迄今为止，未发现妊娠能加速肿瘤的生长和播散的证据。未孕妇女卵巢肿瘤蒂扭转发生率约为2％，孕期高达11―16％，是由於增大的子宫使卵巢肿瘤位置改变，诱发扭转。产后子宫缩，肿瘤在腹腔内活动范围增大，也容易扭转。偶有妊娠子宫压迫卵巢肿瘤而破裂出血的。
3、诊断
(1)妊娠早期的常规检查：3个月内妊娠时可能发现，但孕期超过4月很难通过盆腔或腹部检查发现直径在8cm左右的卵巢肿瘤。
(2)盆腔B超检查。
(3)肿瘤标志物检查：CA125、CEA、AFP、LDH
(1)卵巢黄体囊肿：最大直径可达6cm，一般在妊娠3月逐渐缩小，以致消失。
(2)卵巢单纯性囊肿，为单房壁薄囊肿，光滑、活动、囊壁被复扁平上皮或纤维组织。一般无法确定组织来源，有可能来至卵泡囊肿。
(3)多发性黄素囊肿：高HCG刺激所致，妊娠中期逐渐消失退。
(4)妊娠黄素瘤：是卵巢组织对HCG和性激素过度反应所形成的黄素化实性肿瘤，有时为双侧，并可引起孕妇男性化表现。但非卵巢肿瘤，不需治疗，妊娠结束后自行消退，但下次妊娠又可复发。
(5)子宫畸形：双子宫或残角子宫
(6)浆膜下肌瘤
(7)后屈子宫：妊娠早期、子宫增大，峡部变软，若检查不仔细有可能将宫颈误认为是子宫，宫体误诊为卵巢肿瘤。
5、处理：
妊娠期发现卵巢有包块时，其处理取决於孕期早晚、包块大小和性质以及患者有无症状。生理性囊肿观察随访，一般在妊娠中期后自然消失，如囊肿持续至妊娠中期，既不增大，也不变小，待分娩后3月或剖宫产时处理。
如囊肿大於6cm，高度怀疑恶性者，不考虑妊娠月份，立即剖腹探查，术后若妊娠可继续，应用黄体酮等宫缩抑制剂。如出现肿瘤蒂扭转，急性腹痛者，亦立即手术。大多数情况下，均可行卵巢肿瘤剥除术，以保留正常的卵巢组织。
若发现卵巢肿瘤为恶性，手术治疗原则与非孕期相同，取腹腔液找癌细胞，切除卵巢作快速冰冻切片，以确定肿瘤性质，组织类型和细胞分级，腹腔探查判断卵巢癌期别。
孕期卵巢恶性肿瘤有以下特征：
a：多发生于低产次或未曾有妊娠史的年轻妇女;
b：肿瘤多属早期;c：细胞分化程度好，多为低度恶性;
d：预后较未孕者佳。Ia期的颗粒细胞瘤，无性细胞瘤、上皮性交界瘤;Ia1期的未成熟畸胎瘤，可行单侧附件切除，术后不化疗，继续妊娠至妊娠结束。妊娠晚期合并单侧恶性生殖细胞肿瘤，即使病变已超出卵巢范围，但对侧卵巢未受波及者，可仅作患侧附件切除及肿瘤细胞减灭术，术后予以PVB或BEP方案化疗，继续妊娠至胎儿娩出后，再考虑给予较彻底的手术治疗。
化疗药物可致胎儿畸形，IUGR和诱发后代子女致癌的危险。但致畸作用与孕周有关，一般在妊娠5―8周胎儿器官形成期影响最大，在妊娠三月后给药一般不致发生重大畸形。化疗药物可进入乳汁，产妇需产后继续化疗者，禁止哺乳。
三、妊娠合并子宫颈癌的处理
子宫颈癌合并妊娠是指妊娠期间或产后半年内发现的子宫颈癌，发生率0.08‰。但是，有些学者主张在产后一年或两年内发现的子宫颈癌均属于本病的范畴。
由于它同时涉及到母亲和胎儿的预后，如何把握既保证新生儿安全降临，又不影响患者的治疗效果是临床医生很棘手的问题，所以，子宫颈癌合并妊娠较非妊娠期子宫颈癌相比是很难处理的。加强妊娠期子宫颈异常病变的筛选工作和孕产妇健康保健意识，以获得最早的疾病诊断及最佳的治疗效果。
子宫颈癌合并妊娠主要的临床表现是阴道出血，白带量多或混有血丝或有腥臭味。宫颈内瘤样病变(CIN)通常没有症状。临床上常将妊娠期阴道出血归咎为妊娠期并发症(如流产等),异常白带简单地视为阴道炎而延迟本病的诊断。所以，所有孕妇在第一次孕期检查时都应进行仔细的盆腔检查及宫颈刮片，或液基细胞学检查显示恶性细胞阳性，则行阴道镜检查或阴道镜下活检。
阴道镜检查与阴道镜下活检诊断符合率95％，后者与最后的病理学诊断结果符合率为95％。当妊娠期有足够的浸润性子宫颈癌细胞学证据而阴道镜检查又不充分时，可考虑诊断性锥切，但在妊娠期前3个月，宫颈锥切引起流产发生率达33％ ，而在阴道镜下锥切可以降低其危险。
处理
1、原位癌的处理
许多文献证明对宫颈癌IA期患者，推迟决定性的治疗至胎儿肺成熟是安全的。如果间质浸润小于3mm，无淋巴血管浸润，则在产后6周行阴式子宫切除术;如果间质浸润3―5mm，并伴有淋巴管浸润者，也可随访至足月，分娩方式为剖宫产术，同时行根治性子宫切除术。
2、早期浸润癌的处理
间质浸润>5mm时，应视为真正的浸润性子宫颈癌。治疗方法依赖于孕龄和患者的愿望。随着医疗技术水平的不断完善，现代新生儿医疗、护理技术对孕28周分娩的新生儿，能够提供75％的生存率，孕龄为32周的可达90％。羊膜腔穿刺术可检测胎儿肺成熟度，当胎儿肺成熟时应立即给予治疗。Duggan等回顾性分析27例浸润性宫颈癌均在妊娠期诊断或治疗。
大部分患者为I期病变，主要的组织学类型为鳞癌，其次为鳞腺癌和腺癌，8例IA或IB期患者推迟治疗至最佳的胎儿效果，诊断到治疗间隔平均为144天(53―212天)，选择立即治疗的19例平均诊断到治疗间隔17天(2―42天)，得到了一致的胎儿效果。立即治疗组中9例胎死宫内和2例新生儿死亡。8例推迟治疗的病人平均随访23月均无病生存。作者认为I期子宫颈癌合并妊娠，谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟是合理的选择。
Sivanesaratnam等建议IB、IIA期患者应以手术治疗为主，因为孕妇为年轻患者，手术治疗可以保留卵巢功能，避免放疗引起阴道狭窄和性交困难。对IB期病灶>2cm、IIA期病变明显浸润阴道穹隆部者，选择低剂量放疗后手术治疗，术前给予半量照射，可行腔内镭疗2 次，宫腔内剂量1500mgh，穹隆量2000mgh;或后装放疗2―3次，A点剂量35Gy;瘤体巨大者可采用外照射，剂量30―35Gy。
放疗结束后2―4周后行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。
3、晚期浸润癌的治疗
IIB―IV期患者，如果在妊娠前3个月确诊，应首先采用外照射以期待照射剂量达到40Gy前自然流产，子宫复旧后行腔内照射，未流产者行清宫术。在妊娠中期或末期，原则上不管胎儿有无存活能力，都应行古典式剖宫产终止妊娠，并争取产后10天内体外照射，待子宫完全复旧后加腔内放疗，必要时行腹主动脉区照射和组织间插植治疗。
各种方法的适应症及剂量同非妊娠子宫颈癌患者。Tenari等报道2例局部晚期子宫颈癌合并中期妊娠强烈要求继续妊娠者，采用新辅助化疗至胎儿成熟，结果患者对化疗耐受性好，获得了奇迹般的肿瘤缩小，剖宫产术同时行根治性子宫切除术，获得了满意的新生儿效果，1例在术后5个月复发，另 1例已无病生存2 年。
预后
总之，现有的研究资料提示，子宫颈癌合并妊娠的处理应依其临床分期、疾病诊断时间及患者的愿望综合考虑。包括原位癌在内的CIN病变，无论在任何妊娠阶段，均可观察至足月，产后给予较为保守的治疗方法(冷冻、激光或宫颈电环切除术)或子宫切除术;IA期病例也可随访至足月，分娩方式及对宫颈癌的处理应视间质浸润深度及有无淋巴血管浸润而定。
IIA以前的早期子宫颈浸润性宫颈癌，谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟是一种合理的选择，治疗方式以外科手术为主，对病灶大的IB期明显浸润的IIA期病例，可先给予新辅助化疗或低剂量阴道内照射和盆腔外照射，再行根治性子宫切除术;晚期病例，原则上不论孕龄长短、胎儿是否成熟，确诊后应立即终止妊娠，给予放疗。
大多数学者主张子宫颈癌合并妊娠者以剖宫产术为宜，但与阴道分娩比较，生存率未显示出其优越性。
四、妊娠合并宫颈上皮肉瘤样病变
1、妊娠对宫颈病变的影响
妊娠分娩对宫颈不典型病变的影响不十分清楚，以往的研究表明，妊娠的生理变化导致宫颈人乳头状瘤病毒(HPV)活化。但Nobbenhuis等最近进行的一项群体研究结果显示，妊娠妇女和非妊娠妇女的高危型HPV阳性率相似，而且妊娠妇女产后HPV清除率较非妊娠妇女高。
产后HPV阳性率降低可能与妊娠期性伴侣数减少有关，与非妊娠妇女相比，妊娠妇女新发HPV感染病例减少。另外，分娩所致宫颈创伤的组织修复，可增强分娩后局部免疫反应，这也是产后HPV阳性率降低的原因。
最近的研究结果显示，65％～74.1％的宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅱ和20％～70％的CIN Ⅲ患者产后病变自然缓解。2002年，Minako等报告，8例妊娠期确诊为IAI期的宫颈鳞癌患者，产后均消退为CIN I～CIN Ⅲ。4例IA2～IB2期的宫颈癌妊娠妇女，产后病变稳定，仅少数(7％)CNIⅡ的妊娠妇女产后进展为CIN Ⅲ，6.6％的宫颈不典型病变妊娠妇女产后发展至原位癌。
Anil等报告，3例妊娠期活检为CIN Ⅲ的患者，产后锥切结果显示，2例为IB1宫颈癌，1例为IA1宫颈癌。
2、妊娠期宫颈病变的诊断
与非妊娠期一样，宫颈细胞学检查和阴道镜检查及活检是最重要的诊断方法。美国疾病预防与控制中心于1998年及2002年先后2次提出，对1年以内未接受宫颈细胞学检查的妊娠妇女，应在首次产前检查时进行宫颈防癌涂片检查。妊娠妇女宫颈细胞学异常的发生率为0.93％～5％，与非妊娠妇女相似。对这些妊娠妇女应进一步行阴道镜检查，必要时应在阴道镜指导下活检。
该检查不明显增加妊娠期阴道出血、流产及早产的发生。因此，对于妊娠期宫颈病变，这是一种安全、可靠、可重复的诊断方法，而且阴道镜指导下的活检可在任何孕周进行，但禁止宫颈管搔刮活检。
3、妊娠期宫颈病变处理原则
由于大多数宫颈癌前病变在妊娠期无明显进展，目前国内外多数学者认为，对该类疾病可进行保守处理。CIN Ⅰ、CIN Ⅱ经活检组织学确诊后，对能在妊娠期及产后接受细胞学检查及阴道镜检系统随访的妊娠妇女，则不需反复进行组织活检，在妊娠期，每10周复查1次或在28周及产后进行复查。
对CIN Ⅲ和宫颈原位癌妊娠妇女，治疗应个体化，根据妊娠期长短、病变位置及范围进行选择。Melsheimer等认为，只有在妊娠中期、病变范围大及位置深、位于宫颈管内时，才采用孕期宫颈锥切术，对其余病例则均可保守观察，定期复查阴道镜，必要时活检。
Carlo认为，对妊娠期小于16周、经活检确诊CIN的妊娠妇女，可行电刀锥切，以完全除外浸润癌;对大于16周的妊娠妇女，由于容易发生出血，故宜采取保守治疗。妊娠期每8周及产后2个月进行阴道镜监测，必要时活检，对病变持续者，在产后进行锥切。
4、分娩方式
宫颈癌前病变及原位癌的稳定状态与分娩方式无关，分娩方式的选择取决于产科指征。宫颈原位癌的妊娠妇女在阴道分娩后病变稳定率仍为88％。1999年，Nicole等进行的研究表明，对于产前、产后病变缓解率，阴道分娩组、产程中的剖宫产组及选择性剖宫产组均无统计学差异。1998年，Ahdoot等进行的研究表明，剖宫产患者产后细胞缓解率为零，但也有一些文献显示，阴道分娩有利于病变缓解。
由于多数宫颈浸润癌妊娠妇女接受子宫切除术或剖宫产来结束分娩，故阴道分娩对宫颈病变预后的影响尚不清楚。2000年，Anil等对56例产前诊断为宫颈浸润癌及27例产后6月内诊断为宫颈癌患者的预后进行分析，结果显示，产后诊断的宫颈癌预后更差，复发率更高，阴道分娩是一个重要的影响因素，可增加癌细胞扩散的可能性。因此，对于妊娠期宫颈癌的妊娠妇女，应选择剖宫产。
总之，妊娠期宫颈病变产后恶化的趋势罕见，在妊娠期可进行保守观察，定期进行细胞学检查及阴道镜复查，必要时行阴道镜下活检，并于产后2个月复查，根据病理结果按宫颈病变妇科治疗原则处理。关于终止妊娠方式的选择，尚待进行进一步大样本研究加以确定。
今后，应对1年之内未接受宫颈刮片的妊娠妇女进行防癌普查并纳入产前检查常规，提高妊娠合并宫颈病变的检出率。同时，应在非妊娠妇女中进行规范的防癌普查，降低妊娠合并宫颈病变的发病率。
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