1. MS的急性期治疗

　　(1)糖皮质激素(Glucocorticoids)

　　激素治疗的原则为大剂量，短疗程冲击治疗，不主张小剂量长时间应用激素。

　　i. 糖皮质激素治疗，短期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复(A级推荐)。第四军医大学唐都医院神经内科李宏增

　　ii. 任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益(B级推荐)。

　　iii. 依据一项Ⅱ级证据研究结果显示定期激素冲击对RRMS患者的长期治疗可能获益，能减缓疾病进展和脑萎缩程度(C级推荐)。

　　适用于MS的皮质类固醇激素为甲基泼尼松龙。推荐的方法：常规用法为从1g/d开始，静脉滴注3~4
h，共3d;然后剂量减半，每个剂量用3d，直至减完，一般24d减完。具体如果应用甲基泼尼松龙1 g / d静脉冲击治疗3 d后，改为500 mg / d，用3
d，240 mg / d×3d，120 mg / d×3d，之后改强的松口服60 mg / d×3d，30mg/d×3d，15 mg / d×3 d，5 m g
/ d×3
d，最后减停。若在激素减量的过程中再次复发,患者出现新的体征和(或)MRI出现新的病灶，可再次甲基泼尼松龙冲击治疗。总体来说激素治疗有效率较高，对MS急性期的有效率大概80％左右。一般来说，急性发作明显时用激素效果较好，发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般在24～72
h，通常24h可见效，患者用药后很快感到好转，诱发电位和MRI也能看到不同程度的好转。

　　妊娠及分娩对MS的复发率可能有一定的影响,一般来说,怀孕期间复发率降低，但分娩后一段时间(特别前3个月)是复发率较高的时机。有研究比较了22例患者产后不用激素治疗和20例患者产后用激素治疗的效果,认为产后应用激素治疗可以减少、预防急性复发。

　　激素治疗的大部分副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常等是可预防的，但是大剂量激素引起的心律失常，仍无有效预防的方法，临床医师必须密切注意一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药。此外，应尽量控制激素的量和疗程以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重骨折等并发症。

　　(2） 血浆置换(Plasma exchange)

　　血浆置换又称血液净化，包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。

　　i. 依据一致的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级证据研究结果，血浆置换对进展型MS的治疗效果很小或无效(A级推荐)。

　　ii. 血浆置换对II型病理(体液免疫显著)的急性期严重脱髓鞘有治疗效果，对常见的MS无效(C级推荐)。

　　总的来说，血浆置换在MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其他方法时作为一种可以选择的治疗手段。M
S主要是细胞免疫介导的免疫性疾病，因此血浆置换的效果可能较差，做特异性的细胞免疫成分去除，疗效可能会更好一些。

　　(3) 静脉注射大剂量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIg)

　　从目前的资料看，IVIg的总体疗效仍不明确，仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克体重0.4g，连续用5
d为一个疗程，5d后，如果没有疗效，则不建议患者再用;如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1 d，连用3～4周。

　　因此，MS急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，对严重的顽固性发作(对激素反应差)可用IVIg或血浆交换。

　　2. MS的缓解期治疗(疾病调节治疗 - Disease modifying therapy，DMT)

　　(1) 干扰素β(Interferon beta IFNβ)

　　IFNβ-1a是糖基化的重组哺乳动物细胞产物，与天然干扰素的氨基酸序列完全相同;IFNβ-1b是大肠杆菌产生的非糖基化细菌细胞产物，其17位的丝氨酸被半胱氨酸所取代。有无糖基的结构差异导致了两者的临床特性差异:①活性不同,
带糖基的IFNβ-1a
的活性远大于IFNβ-1b;②与IFNβ-1b相比，IFNβ-1a使用后产生中和抗体的所需时间较长,抗体滴度较低,这可能与糖基对一些免疫位点的保护作用有关。利比(Rebif
)是惟一经中国国家食品药品监督管理局(
SFDA)批准用于治疗MS的IFNβ-1a。干扰素治疗MS是通过其免疫调节的作用，这种免疫调节作用通过多重机制实现，其中包括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制T细胞的活化、抑制其他炎性T细胞等。

　　i.
IFNβ能降低RRMS患者或有很高风险发展成为MS的CIS患者的发作次数(A级推荐)。IFNβ治疗能减少MRI病灶及延缓肢体残疾的进展(B级推荐)。

　　ii.
对于极有可能发展为临床确诊的MS或已确诊的RRMS或SPMS患者，如有条件应使用IFNβ治疗(A级推荐)。IFNβ对无复发的PPMS患者疗效不肯定(U级?推荐)。

　　iii. IFNβ治疗MS时存在与IFN用法相关的剂量效应曲线(B级推荐)，大剂量IFNβ-1a
(44μg皮下注射,每周3次)的疗效显著优于小剂量IFNβ-1a(22μg皮下注射,每周3次)。

　　iv. MS患者用IFNβ治疗能产生中和抗体(A级推荐)，
IFNβ-1a产生中和抗体的发生率较IFNβ-1b低(B级推荐)，中和抗体的存在可能与IFN-β的临床治疗下降有关(C级推荐)。

　　(2) 醋酸格列默(Glatiramer acetate)

　　是人工合成的多肽链，由4种氨基酸(L-谷氨酸，L-赖氨酸，L-丙氨酸和L-酪氨酸)以一个特定的摩尔比(1.4:3.4:4.2
:1.0)组成，其作用机制目前尚未明确，可能与免疫调节有关。醋酸格列默能减少RRMS患者发作次数(A级推荐)。

　　(3) 米脱蒽醌(Mitoxantrone)

　　为抗肿瘤药物，也是免疫抑制剂，美国FDA在2000年批准适用于重症RRMS患者或SPMS，PRMS患者，这是第一个被FDA批准用于治疗MS的免疫抑制剂。使用时应注意其心脏毒性，应用不能超过两年，为治疗MS二线药物。

　　i. 米脱蒽醌可以减少RRMS患者的复发率(B级推荐),但是在疾病的早期阶段，米脱蒽醌的潜在毒性超出了临床收益。

　　ii. 米脱蒽醌可能对于SPMS的疾病进展方面有一定疗效(C级推荐)。

　　(4) 那他株单抗(Natalizumab)

　　为重组α4-整合素单克隆抗体，能阻止激活的T淋巴细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统引起免疫反应。该药治疗MS有显著疗效，能使MS复发率减少68％，使MR
I新病灶数减少83％
，是目前治疗RRMS疗效较好的药物(A级推荐)。至今有5例患者应用那他株单抗并发进行性多灶性白质脑病报道，为治疗RRMS的二线药物。

　　(5)免疫抑制剂

　　无条件应用IFNβ、有复发倾向的患者可审慎地应用免疫抑制剂治疗，但免疫抑制剂疗效较上述IFNβ等药物差，预防复发作用的证据不够充分，且长期应用均有一定副作用。但由于MS缓解期其免疫活动仍在进行中，可慎重考虑应用免疫抑制剂，充分估价其疗效/风险比。临床上常用硫唑嘌呤、环孢素A，也有用环磷酰胺及甲氨蝶呤者。

　　硫唑嘌呤可能减少MS患者的复发(C级推荐) ，对于残疾进展无效(U 级推荐)。常用量为每千克体重2
mg/d，从小剂量开始逐渐增加，总量为每千克体重10
g。用药期间需严密监测血常规、肝肾功能,若白细胞低于正常应立即停药，肝肾功能异常也应停药。除硫唑嘌呤外，其他免疫抑制剂因缺乏证据，一般不主张用于RRMS的缓解期治疗，可试用于SPMS。

　　环孢菌素对进展型MS具有一定治疗效果(C级推荐)，但应注意其肾毒性。

　　(7) 静脉注射大剂量免疫球蛋白

　　至今对静脉免疫球蛋白的研究普遍病例数较少，缺乏临床及MRI预后的完整资料，因此，仅可认为间断静脉免疫球蛋白可能降低复发缓解型MS的发作次数(C级推荐)，现有证据提示静脉免疫球蛋白在延缓疾病进展方面效果甚微(C级推荐)。

　　3. MS对症治疗

　　(1) 痛性痉挛，可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根性疼痛，还可应用其他抗癫药物。

　　(2) 慢性疼痛、感觉异常等可用阿米替林、度洛西丁。

　　(3) 抑郁焦虑，可应用SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。

　　(4) 乏力、疲劳，是MS患者较明显的症状，金刚烷胺每次0. 1g，每日3 次，可供推荐。

　　(5) 震颤，可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。

　　(6) 膀胱直肠功能障碍：配合药物的治疗或借助导尿等处理。

　　(7) 性功能障碍，可应用万艾可等。

　　(8) 肢体及语言功能障碍，功能康复。