5 治疗策略

  在当今，RA不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者生活质量，是我们的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理使用DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管，NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗RA原则是迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症，尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。第四军医大学唐都医院风湿免疫科李羽

RA患者一经诊断即开始DMARDs治疗。推荐选常用的如MTX、SSZ、羟氯喹。视病情可单独用也可采用两种或两种经上的DMARDs联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5-25mg/W和SSZ1-3g/d，目前常用的联合方案有：1）MTX+SSZ；2）MTX+羟氯喹（或氯喹）；3）MTX+青霉胺；4）MTX+金诺芬；5）MTX+硫唑嘌呤；6）SSZ+羟氯喹。国内还可采用MTX和植物药（如雷公藤、青藤碱和白芍总甙）联合治疗。如患者对MTX不能耐受，可改用来氟米特或其他DMARDs，难治性RA可用MTX+来氟米特或多种DMARDs联用。必须再次强指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性总体评估。

对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随防，直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随防一次，同时根据治疗药物的要求定期化验相应指标。

应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。

大多数RA患者病程迁延，RA头2-3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的RA患者病情缓解，只有少数最终致残。

目前尚无准确的预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数>20个预后差；持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、CRP增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后差；短期激素治疗难以控制或激素维持量不能减至10mg/d以下者预后差。