1、卵圆孔未闭与反常栓塞

　　1.1反常栓塞

　　是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起缺血性脑卒中和心、肾以及外周系统栓塞。1972年，Meister等提出了反常栓塞的诊断应符合以下4点：

　　(1)无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞;

　　(2)患者有静脉血栓和/或肺动脉栓塞;

　　(3)有心脏右至左的分流;

　　(4)有持续性右心内压升高(如：肺动脉高压)或短暂性右心内压升高首先描述源于静脉系统的栓子可通过心房的右向左分流进入体循环形成反常栓塞的现象以来，临床已发现脑血栓、气体栓塞或脂肪栓塞和潜水时发生的神经减压病都与反常栓塞关。

　　1.2PFO与反常栓塞

　　尽管在几个世纪前就有了PFO的描述，但没有人认为PFO会造成临床后果，因为人们认为PFO的分流量太小，不会造成血流动力学改变。随着超声心动图的问世，在某些病例可见到大的血块附着于卵圆孔、骑跨在房间隔上。这些大的凝血块通常进入肺循环，产生肺循环栓子。可以推测，有些小的静脉栓子可能经过PFO从右房到左房，然后进入体循环。如果小栓子进入脑部，就可能引起一些不良后果如脑卒中。如果卵圆孔已经闭合，直径1~3mm的小栓子一般会流入肺循环。由于肺血管比较粗大，小血栓一般不会有什么临床症状。

　　1.3反常栓塞的影响因素

(1)PFO的大小：

PFO的大小和心房右向左分流的多少与反常栓塞的发生有关，PFO越大、分流量越多，反常栓塞的发生率也越高。一项回顾性研究发现宽的PFO(裂隙>5mm)并发严重分流(左房造影剂浓度>50％)是反常栓塞危险性增加的超声预报指标。Serena等应用对比经颅多普勒超声(TCD)研究了208例短暂性脑缺血发作(TIA)或急性脑卒中患者与100例健康对照者，在调整了伴随的血管危险因素后发现，大量右向左分流(对比TCD>25个微泡信号)是发生脑卒中(特别是不明原因脑卒中)的高危因素(OR值分别为3.5和12.4)。

Schuchlenz等报道，PFO孔径大小是局部缺血事件(尤其是复发性脑卒中)的独立危险因素。PFO直径大于4mm与TIA和缺血性脑卒中的危险增加有关。还发现PFO的孔径大于4mm与2次或2次以上的脑卒中有密切关系。这表明大缺口可能使得血栓容易进入体循环和脑循环系统。

(2)PFO并发房间隔膨胀瘤：

房间隔膨胀瘤是房间隔卵圆窝处发生局限性瘤样膨隆凸向左房或右房或随心脏舒缩摆动于左、右房之间的原发性或继发性心脏异常，它与PFO同属胚胎期卵圆窝发育缺陷。PFO合并房间隔膨出瘤亦是脑梗死的危险因素。据超声心动图检查发现，正常人群中房间隔膨胀瘤发生率2％～4％，70％以上房间隔膨胀瘤患者合并PFO，在脑卒中患者中房间隔膨胀瘤发生率远高于对照组;PFO和房间隔膨胀瘤同时存在更易发生反常栓塞和脑卒中或脑卒中复发，更易发生体循环栓塞。DeCastro等应用对比TEE研究了187例TIA或急性脑卒中患者，发现静息时有右向左分流和房间隔有高度活动性的PFO患者为发生和再发脑卒中的高危人群。

　　2、反常栓塞与不明原因脑卒中

　　缺血性脑卒中有35％～40％的原因不明。这些病例尽管缺乏明显的栓子来源，但仍存在某种形式的栓塞机制。虽然PFO患者直接检测到血栓很少，还没有PFO与反常栓塞的因果关系的证据，人们仍假设不明原因脑卒中，特别是年轻患者(<60岁)可能是由于小的静脉栓子通过卵圆孔反常栓塞引起，只是这一假设无法用任何医学影像试验直接证实。

　　2.1　PFO与不明原因脑卒中的临床证据

　　大量的临床观察研究发现，不明原因脑卒中的患者PFO的发生率较高。有研究表明PFO与反常栓塞或脑卒中的危险性呈显著的正相关。与正常对照组相比，PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组的4倍，PFO并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常对照组的33倍。而且，有充足证据表明PFO并发反常栓塞的患者发生脑血管事件的危险性增加。

　　这些观察也提示，老年栓塞性脑卒中患者PFO的存在比并行的动脉粥样斑块更重要。换而言之，一位70岁的脑卒中患者在颈动脉、主动脉弓有轻微的粥样斑块并不意味着脑卒中的原因就是动脉硬化，脑卒中更可能是由于经过卵圆孔的反常栓塞引起的。推测随着年龄的增加，静脉血栓的危险性增加，右室顺应性下降引起右房压升高，因此增加了反常栓塞的危险性。虽然这一假设需要在老年脑卒中以及PFO患者的随机前瞻性试验研究中进一步被证实，但我们可以认为老年脑卒中患者既需要接受动脉硬化治疗，也需要关闭心内反常栓塞的异常通道。

　　3、反常栓塞与神经减压病

　　神经减压病是人在深水下突然快速上浮，减压过快，溶于体内的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中，引起血管栓塞，使人体多个系统发病。症状可能较轻微，包括疲劳、乏力、预兆、关节痛、淋巴结病和瘙痒等(Ⅰ型减压病)。有更严重减压病的患者(Ⅱ型)可能出现神经系统和肺部症状。神经损害包括脊髓(尤其时下胸段脊髓)或大脑损害。神经症状可能包括感觉异常、截瘫、尿失禁和大便失禁、共济失调、记忆缺失、语言和视力障碍和性格改变。肺部表现包括呼吸困难、喘息、胸痛、咽部刺激感。不治疗患者可能会出现死亡。

　　在神经减压病的患者中PFO的发病率增加。与对照组相比，PFO的患者发生神经减压病的危险性明显增加。有一项研究显示患有PFO的潜水员较没有PFO的潜水员发生神经减压病的危险性增加了4.5倍。患有PFO的潜水员缺血性脑损伤的发病率是没有PFO的潜水员的2倍。另一项运动潜水的研究显示甚至在无症状患者中大孔径PFO的存在也与多发脑损伤有关。经导管封堵PFO可成功预防潜水员神经减压病的反复发生。

　　4、斜卧呼吸-直立型低氧血症

　　斜卧呼吸-直立型低氧血症是一种罕见且很少被认识的疾病，患者在直立位时出现呼吸困难和动脉低氧血症。这种疾病是由于直立体位加重了经过心房间交通(通常是PFO)的右向左分流。这种综合征最常见于有主要肺疾病病史的患者，如肺切除、反复肺栓塞、或慢性肺疾病。肺动脉压大多正常。发病机制尚不清楚。经导管关闭心房间交通可改善患者的症状，提高血氧饱和度。

　　与PFO有关的动脉低氧血症患者可以仅在直立位时出现低氧血症，还有一些患者在仰卧位和直立位时均可出现低氧血症。当伴有肺动脉高压和低氧血症时，低氧血症可能会加重。尽管一些患者在PFO封堵术后动脉氧合改善、症状缓解，也有一些患者在术后仍有症状，提示动脉低氧血症的病因可能原发于肺部。对于肺动脉高压的患者，PFO就像一个弹出式开关阀间断释放右房的压力，阻止右心衰竭的发生。对于这些患者，有学者建议先在PFO放置一个封堵球囊，如果右房压较以前升高了5mmHg以上，就不适宜封堵。

　　5、偏头痛

　　PFO患者的偏头痛发生率增高，而且与是否出现脑栓塞无关。PFO导致偏头痛的具体机制现在仍然不明确，可能的发病机制是在深呼吸、咳嗽等状况下未闭合的卵圆孔开放，静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞，或由于某些肺循环代谢降解的神经体液物质未经降解直接进入体循环而引起偏头痛症状。

　　其它与PFO有关的临床问题有骨科手术引起的脂肪栓塞和神经外科手术中的气体栓塞。由于外科手术的损伤，脂肪和气体可进入静脉系统，如果脂肪和气体的容积不是太大，它们将隐藏在肺部，不引起任何临床后果。然而，如果存在PFO，脂肪或气体栓子将栓塞脑部，产生相关的神经系统后遗症。

　　6、展望

　　但我们必须看到，由于反常栓塞的诊断常为推测性，PFO和反常栓塞的因果关系还没有完全确立;脑卒中有再发的危险性;预防措施难以确定;而且还没有各种治疗措施对PFO并发反常栓塞疗效对比的前瞻性，随机实验研究。封堵PFO―防治反常栓塞―不明原因脑卒中的治疗仍需进一步的研究和验证。