原发性肝癌的介入治疗

1、适用人群

(1)不能手术切除的中晚期PLC患者;

(2)能手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者，放射介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验表明，放射介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌比较有效。

对于可切除肝癌，优先选择外科切除，介入治疗的影响因素包括：

(1)血清AFP水平;

(2)肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;

(3)门静脉有无癌栓。

5.2适应症和禁忌症

肝动脉化疗(HAI)和肝动脉栓塞(HAE)均有明确的适应症和禁忌症(表)，肝动脉化疗栓塞(TACE)非常重要，单纯给予HAI是不够的。

5.3操作程序和要点

(1)肝动脉造影：采用Seldinger方法，经动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。

(2)灌注化疗：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。

(3)肝动脉栓寒：需选择合适的栓塞剂。一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况和肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。

　　PLC的TACE非常强调超选择插管。过去仅对小肝癌强调超选择插管，现在特别强调针对所有的肝癌，除多发结节以外，均应采用超选择性插管。对于大肝癌，超选择插管更有利于控制肿瘤的生长，保护正常肝组织。

5.4随访和治疗

间隔随访期通常为介入治疗后35天～3个月，原则上为患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后1个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介人治疗。治疗间隔鹰尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下宜延长治疗间隔，以保症肝脏功能的恢复。在治疗间隔期，可利用MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。

5.5肝动脉化疗栓塞术(TACE)

为主的“个体化”方案

(1)肝癌缩小后二期切除：在大肝癌介入治疗明显缩小以后，可采取外科手术。

(2)肝癌术后的预防性介入治疗：由于大部分PLC在肝硬化的基础上发生，多数病例为多发病灶。部分小病灶可能在术中未被发现。对于怀疑为非根治性切除的患者，建议术后40天左右做预防性灌注化疗栓塞。

(3)门静脉癌栓及下腔静脉癌栓的治疗：可采用放置支架和放射治疗。关于下腔静脉癌栓，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可不放置支架，仅采用TACE，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，主张在TACE治疗的同时放置下腔静脉支架或先放置支架。

(4)TACE为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、肝癌伴肺转移的治疗、TACE联合消融、放疗、基因和靶向治疗等方面。总之，应该强调积极采用以TACE为主的综合治疗措施，方能获得良好的疗效。