原发性肝癌的外科治疗

PLC的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：

(1)彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤;

(2)安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用分级评价肝实质功能，采用CT和计算余肝体积。

　　4.1肝切除术

4.1.1肝切除的方法分类

肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：

(1)肿瘤数日不超过2个;

(2)无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓;

(3)无肝内、外转移;完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌;

(4)术后影像学检查未见肿瘤残存，术前AFP阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。

4.1.2原发性肝癌手术

治疗的适应症随着现代肝脏外科手术技术的进步，肿瘤大小并不是手术的关键限制囚素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。

4.1.3中华外科学会

肝脏学组颁布的PLC手术适应症

(1)患者的一般情况(必备条件)：

一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能正常或仅有轻度损害(Child―PughA级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级;肝储备功能(如ICGRl5)基本在正常范围以内;无不可切除的肝外转移性肿瘤。

(2)可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：

①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织，或受肿瘤破坏的肝组织，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50％以上;

②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的1段或1叶内。

(3)可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：

①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除;

②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50％以上;

③肝中央区(中叶或Ⅳ、V、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50％以上;

④肝门部有淋巴结转移者，肿瘤切除同时行淋巴结清扫或术后治疗;⑤周围脏器受侵犯者一并同时切除。

(4)姑息性肝切除

还涉及以下几种情况：PLC合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、PLC合并胆管癌栓、PLC合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应症(表1)。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探奋都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，因除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。

如有残留癌灶，应及时作出补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBVDNA/HCVRNA)检查，如有指征，应进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。

　　4.2肝移植术

4.2.1肝移植选择标准

目前，我国每年大约开展4000例的肝移植手术，其中PLC患者高达40％。在我国，PLC肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除的，不能进行射频、微波和TACE治疗的或肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应症，国际上主要广泛采用Milan标准和UCSF标准;而同内尚无统一标准，已有多家单位提出了不同标准，主要的有上海复旦标准、杭州标准及成都标准等，对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国学者提出的标准扩大了PLC肝移植的适应症范围，能使更多的PLC患者因手术受益，可能更为符合我国围情和患者的实际，但有待于依据高水平的循症医学症据而形成相对统一的中国标准。

4.2.2肝移植术后

复发的预防一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。

4.2.3肝移植及肝切除的选择

外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为：对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除;如果合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合移植条件，应首选肝移植。对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好，是否可进行肝移植，目前争议比较大。欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率离，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除的患者。

就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方式。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。