难治性痛风

随着人民生活水平的提高，痛风患病率逐年增加，而难治性痛风者也随之增多。难治性痛风患者的血尿酸水平难以达标，关节炎反复发作而对常规镇痛药疗效不佳，多伴痛风石形成、关节畸形、肾功不全、高血压、糖尿病及冠心病等，给患者带来巨大痛苦，并影响患者的生活质量和寿命。 首都医科大学宣武医院风湿免疫科李雪梅

   降尿酸治疗需要持续达标：持续指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。达标即“达到血尿酸控制标准”，对于一般的痛风而言，理想的血尿酸目标值为<6mg/dl(360umol/L)，而对于难治性患者，应控制在4mg/dl以下，这可为患者带来如下益处:（1）关节炎急性发作频率降低。（2）痛风石溶解快。血尿酸水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，达标治疗后有助于痛风石的快速溶解。（3）有助于减慢肾功不全的进展。（4）改善合并心衰患者的预后。 

    对于难治性痛风患者，首先要强调非药物疗法，并贯穿治疗的始终，如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖，禁饮啤酒和白酒，多饮水（饮水量应使24小时尿量超过2000ml）和碱化尿液（使尿pH值维持在6.2~6.8）等。

    难治性痛风药物治疗：1．别嘌醇片 从低剂量如50~100 mg/d起始用药，（能降低致死性过敏综合症的风险），最高剂量可达800~900mg/d 。2.苯溴马隆 如果难治性高尿酸患者可以在医生的监控下增加剂量超过说明书剂量，同样可以取得满意的疗效。3. 提倡用“一箭双(三)雕”药   氯沙坦和非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，可通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~30%，它们还分别有增高尿pH 值不增加尿路结晶及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势，分别适于合并高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时，也可通过抑制尿酸合成适于合并高胆固醇血症的痛风患者。4．联合用药   对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)或丙磺舒(0.5g/d)疗效明显优于单药。5．新型降尿酸药    （1）抑制尿酸合成新药――非布索坦。非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇，尤适于有尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者。（2）第二代促尿酸排泄药――尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良事件。（3）促进尿酸分解新药――普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者。

       总之，难治性痛风治疗较为困难，控制尿酸越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。值得注意的是，在难治性痛风降尿酸治疗早期，需预防痛风的急性发作。一方面，对于首次用降尿酸药者，应从小剂量逐步递增剂量；另一方面，可用小剂量秋水仙碱（0.5mg，tid）或非甾类抗炎药来预防急性发作，无效者可用生物制剂包括和抗白细胞介素-1和抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂，减轻关节发作带来的痛苦，并提高患者依从性。