随着现代交通的发展,高能损伤所致的四肢骨折逐渐增多,治疗中行内固定治疗的占很大比例，但术后部分患者常出现骨不连,有的合并骨缺损，需再次治疗。骨不连延长患者病残的时间，对生活质量的负面影响可能比肾透析或缺血性心脏病还大。骨不连仍是骨科医生比较棘手的问题。本组应用取除原内固定，重新内或外固定，抗感染重组合异种骨植入治疗,取得了良好效果。本文就2000.9～2003.8年本院应用ARBX(抗感染重组合异种骨)植骨治疗四肢骨折内固定术后骨不连的经验进行介绍。

　　1、临床资料

　　自2000年9月以来共治疗四肢骨折内固定术后骨不连20例,其中男14例,女6例;年龄11～61岁,平均33.9岁;胫骨9例，肱骨8例，股骨2例，尺骨1例;致伤原因:车祸伤14例, 摔伤3例，打伤2例，重物砸伤1例;内固定术后至入院时间4～72个月,平均19.2个月。入院前手术1次者12例,2次者5例，3次者2例,4次者1例。术前因软组织缺损骨外露行游离皮瓣移植术者6例,因皮肤缺损游离植皮者3例,术前存在窦道者2例。

　　2、手术方法

　　20例患者均行原内固定取除。9例患者(胫骨骨折术后8例，肱骨1例)行外固定架固定，8例(肱骨5例，股骨2例，胫骨1例)行髓内钉内固定，2例(肱骨1例，尺骨1例)行LC-DCP钢板内固定，1例(肱骨外科颈)行T型钢板内固定。断端处理切口尽量避开瘢痕区或从皮瓣边缘进入,显露断端,清除断端纤维瘢痕组织及游离死骨,打通髓腔,断端修整成平面或梯形以利于断端加压,断端ARBX植骨20例,与自体髂骨混合植入9例。对1例胫骨骨不连行腓骨截骨，胫骨远干骺端截骨，肢体延长术治疗。具体方法:截骨术后5～7d开始延长,每天1mm,分3次进行,直至达到预定长度。外固定架固定方法通过胫腓骨远、近端分别交叉钻入2枚固定全针(直径3～4mm),连接半环,穿针角度20～40°;在胫骨中段近骨折处钻入另2枚固定全针,连接半环。

　　3、抗感染重组合异种骨的制备：

　　以重组合异种骨为支架，复合一定剂量的庆大霉素，同时以明胶及聚已内酯(PCL)包裹，制成植入式缓释体，即抗感染重组合异种骨。具体操作办法详见参考文献。

　　4、讨　论

　　4.1营养障碍和不稳定是导致骨不连的最重要因素。所有骨折都使骨骼和软组织的血液供应受到一定程度的破坏，损伤越大，破坏越重。手术治疗可造成血供的进一步破坏。因此胫骨骨折术后容易出现骨不连，尤其是下段骨折。该组患者胫骨骨折术后出现骨不连最多，与其特殊的解剖结构，术后的血运障碍有关。

　　用钢板固定骨折，而不做骨片间加压，将导致骨折处局部不稳定和骨吸收。在这种情况下，钢板将阻碍骨片间的机械接触和愈合。该组患者大部分是使用了钢板行内固定术后不同时间出现了骨不连，与手术时未行断端间加压有很大关系。手术中发现很多患者在原有内固定的情况下，骨折断端之间仍有异常活动，证实了内固定下不稳定的存在。

　　4.2该组患者入院前均在外院行1次或多次内固定治疗，术后不同时间出现了骨不连，说明了原手术方式的失败。因此再手术时，应该考虑换用另一种固定方式。9例胫骨骨不连患者入院前均行钢板内固定，入院后8例采用外固定架，1例采用髓内钉内固定，均获得了骨性愈合。

　　7例肱骨骨不连患者入院前亦采用钢板内固定，入院后4例换用髓内钉内固定，1例换用LC-DCP钢板，1例换用T型钢板内固定，1例换用外固定架治疗。术后换用外固定架治疗的患者取除外固定架后又出现了原骨折部位的再骨折，现骨折仍未愈合。2例股骨干骨不连的患者换用髓内钉固定，获得了骨性愈合。1例尺骨骨不连患者换用LC-DCP钢板治疗，也获得了骨性愈合。

　　4.3 选用何种固定方式治疗骨不连，还存在着很大的争议。随着C形臂X线机的普及和新材料的使用,新的固定器械不断应用于临床,如加压钢板、髓内针,尤其是新型交锁髓内针、外固定支架。它们或者使用新材料、新方法,增强了内固定物的抗弯曲、抗旋转能力并减少了应力遮挡作用,或者适应了骨折早期需坚强固定、中后期需弹性固定的力学要求,并在骨折断端产生压力,促进骨折的愈合,缩短骨折愈合时间。给骨不连的治疗提供了很多新的选择。不同部位的骨不连适用不同的固定方式。

　　股骨干适用髓内钉，胫骨干适用髓内钉或外固定架，肱骨干适用?，尺桡骨适用?Megas[4]报告了用扩髓髓内钉治疗的50例无菌性胫骨骨不连的患者,其中34例闭合复位，其余切开复位,所有的患者在6个月内达到了牢固愈合。他认为扩髓髓内钉可以通过稳定的固定、髓腔的再通、良好的对位对线以及通过早期负重而对骨不连部位进行动力加压促进骨折愈合,而且扩髓时骨折部位的生长因子的释放可以促进纤维和纤维软骨的骨化,因此认为扩髓髓内针治疗无菌性胫骨骨不连,并发症较少且一般无需植骨(仅有3例、占6％),还可以在骨性愈合发生之前就允许患者早期负重,缩短了住院时间。

　　4.4自体松质骨移植填充骨缺损并正确固定是治疗骨不连的传统方法。近年这种观点有所改变,因为它有并发症,且临床上已有多种疗效明显的供选择的方法。抗感染重组合异种骨是在重组合异种骨的基础上复合了一定剂量的庆大霉素，以明胶和聚己内酯包裹制作而成。国内第四军医大学西京医院将重组合异种骨运用于临床治疗骨不连，取得了很好的临床效果[4]。动物实验表明抗感染重组合异种骨在体内具有骨诱导及骨传导的双重作用，同时能缓慢的释放抗生素，有预防感染和治疗感染的作用。

　　研究证明抗感染重组合异种骨其生物相容性符合国家规定的生物材料和制品的生物学标准和企业标准，可试用于临床治疗相关疾病[7]。该组患者在骨折断端虽没有找到感染的证据，但并不能完全排除感染的可能。因此运用抗感染重组合异种骨植入骨折断端，能起到预防感染的作用，同时因其骨诱导及骨传导的双重作用，能促进骨愈合。

　　4.5术后及时随访并合理指导病人功能锻炼是促进骨愈合的重要环节之一。术后患肢早期不负重功能锻炼。可促进局部血液循环,改善断端血运环境,有利于患肢消肿及骨愈合。术后1.5～3个月及时拍片复查,如断端有连续骨痂通过,就应开始部分负重,给断端适当压应力以促进骨愈合及骨的塑形改造,如断端较稳定可更早负重锻炼。待骨初步塑形后拆除外固定架,拆架1年内避免患肢剧烈运动,以防再骨折。