（一）影像学检查方法及选择

　　1. 胸片 由于胸片的广泛普及性、简便易行及费用低廉，目前仍被临床医生作为疑诊肺癌时首选影像筛检方法，但胸片对肺癌检出的敏感性及准确性均低于CT扫描。胸片亦是监测肺癌病人治疗效果以及终身随诊的最基本影像检查手段。

　　2. CT  CT已成为肺癌早期检出、诊断与鉴别、分期、疗效评价及终生随访最主要和最常用的方法。应用低剂量螺旋CT对高危人群进行肺癌筛查能提高肺癌早期检出率和手术根治率，其假阳性率和性价比目前尚未定论，是国内外临床研究争论的焦点。各种肺小结节计算机辅助检出与诊断分析软件（CAD）也趋于成熟，逐步投入临床应用，例如，对难以定性的肺结节，可通过1-3个月后复查CT，计算倍增时间，帮助判断良恶性。对周围型肺结节和肺弥漫性病变（如怀疑淋巴管转移）应注意行高分辨CT扫描（HRCT）；对中心型肺癌应行增强扫描，并尽量应用多平面重建（MPR）等2维或3维后处理技术判断肿瘤与周围结构的关系，帮助判断手术可切除性及制定治疗方案。

　　3. MRI  是CT扫描的补充手段，对肺上沟瘤、与胸壁、膈肌关系紧密的肺癌、碘造影剂过敏但要显示病变与肺门、纵隔大血管关系的患者，可首选MRI；对一些肺肿块的鉴别诊断（如矽结节）、放疗1年以上的纤维化与肿瘤复发，MRI可能优于CT。怀疑或排除中枢神经系统转移时，MRI为首选方法；对局灶性可疑骨转移，X线、CT及骨扫描不能定性时， MRI可能有助于诊断。

　　4. 正电子发射体层（PET）及PET-CT  目前主要应用于临床的为F-18FDG全身显像，对肺癌诊断的特异性和准确性高，分期较为全面准确，对于肺癌疗效观察和早期检出治疗后残留及复发肿瘤亦有重要价值； PET或PET-CT的弱点包括：仍有一定的假阳性和假阴性，小病灶（小于1cm）易被漏诊，对中枢神经系统转移不够敏感，所提供的解剖细节不如CT扫描，价格较昂贵，设备不普及等；单光子发射断层（SPECT）机在我国很普遍，对肺癌的诊断与分期亦可发挥一定的价值。

　　5. 影像引导下肺活检及治疗 可根据病变的大小和部位选择透视、CT或B超引导下的穿刺肺活检及物理治疗（微波、冷冻等）。

　　（二）影像表现

　　通常根据肺癌发生的部位分为中心型和周围型，肺上沟瘤（Pancoast tumor ）发生肺尖，有直接侵犯局部胸壁、肋骨、椎体、下部臂丛神经、交感链及锁骨下血管的倾向，为周围型肺癌中较特别的一类，在肺癌中不足5％。发生于气管的癌不足1％。

　　不同组织学亚型肺癌各有一定的特征，如鳞癌 、小细胞癌以中心型为多，腺癌则以周围型居多。

　　1.中心型肺癌

　　中心型肺癌的影像表现包括原发肿瘤直接和间接征象。

　　直接征象为段或段支气管以上支气管腔内结节、局限性管壁增厚或腔内外生长肿块；继发征象主要指肿瘤远端阻塞性肺改变，最初可表现为阻塞性肺气肿，但持续时间较短， 在实际工作中较少遇到；继而发生梗阻远端支气管粘液或脓汁潴留或扩张，叶段或全肺阻塞性肺不张或肺炎。

　　CT对检出支气管腔内小结节或局限性支气管管壁增厚、区分肿瘤与远端阻塞性改变、检出转移性病变等均显著优于平片。薄层重建及MPR等后处理功能使CT更加优越。

　　2.周围型肺癌

　　发生于段支气管以远的肺癌称为周围型。周围型肺癌往往表现为肺结节或肿块，部分亦可呈肺泡实变样或毛玻璃样阴影，病变的大小 、内部结构、瘤－肺界面对鉴别诊断非常重要，如腺癌内部常有小空泡，边缘多有脐样切迹或深分叶、毛刺和胸膜牵拉，鳞癌边界缘较规则，中心易坏死形成空洞，多呈偏心性，内壁凹凸不平，小细胞癌肺内原发灶可能很小且边界光滑，而转移淋巴结很大，大细胞癌则多呈土豆样较大肿块，HRCT能最好地显示上述特征。PET或PET-CT能直接反应肿瘤的代谢状况，对大于1cm的肺结节的良恶性鉴别诊断准确性非常高，但仍有一定的假阳性（如感染性肺病变）及假阴性腺癌结节（如肺泡癌、类癌等）。对于小于1cm的肺结节，可1-3个月后复查CT扫描，使用容积测量及分析软件计算结节的倍增时间，倍增时间是指病变体积增大一倍所需的时间，当肿块直径增大一倍时，体积将增大8 倍，所以体积的变化较直径更加敏感地反应肿瘤生长情况。恶性肿瘤的倍增时间大多在30-490天之间，当肿瘤合并出血、感染或坏死时，体积可能急剧增大，倍增时间可低于30天，而较为多见例外情形则是一些生长缓慢的肺泡癌或腺癌，可数年不变，倍增时间超过490天，可高达十多年，因此，对不能定性的肺结节要根据病人的情况及时活检或定期密切追随。

　　3.肺尖癌

　　肺尖癌早期在胸片上仅表现为一侧肺尖帽增厚，极易漏诊或误诊。 对有肩痛、胸背痛、臂丛神经受损或有霍纳氏综合征等主诉的患者，要注意观察肺尖帽及局部肋骨，即使胸片阴性，亦应行CT或MRI进一步检查。

　　MRI能很好的观察胸入口和臂丛的解剖细节，对于判断肿瘤侵犯范围和椎管内受侵优于CT，对于判断骨皮质受侵，CT优于MRI；CT多平面重建等后处理能更直观显示肿瘤与锁骨下血管的关系，有利于设计治疗方案。

　　4.转移征象

　　最常见的转移征象包括肺门、纵隔及锁骨上区淋巴结、肺内转移、胸膜转移、胸水、心包积液、骨转移、肾上腺转移等。

　　通常为原发灶引流区域的淋巴结肿大，多见于同侧肺门及纵隔，亦可经隆突下及前纵隔累及对侧纵隔或肺门淋巴结，对侧淋巴结受累多见于小细胞肺癌、双下叶肺癌。有时隆突下或后纵隔淋巴结转移可压迫食管出现吞咽困难，多见于小细胞肺癌。

　　与原发灶同叶肺内转移属T4,不影响手术可切除性；不同叶肺内转移属M1，原则上不应再行手术治疗。一般肺内转移多分布于近胸膜的区域，下肺野多于上肺野，多呈类球形，边界较清楚，无钙化或脂肪密度。并非所有肺内结节均是肺转移，尤其数目较少、形态怪异时，要行局部HRCT仔细观察，或PET进一步检查，仍不能确定时，可行影像引导下活检，以利于制定正确的治疗方案。

　　胸膜转移的直接征象为胸膜结节、胸膜不规则增厚及强化，间接征象为胸腔积液。单纯出现胸水时并非一定有胸膜转移，要依靠反复多次的胸水细胞学或胸膜活检来确定是否为恶性胸水，中心型肺癌伴阻塞性肺炎时可出现少量反应性胸水，心功能不全的病人可有心源性胸水，有粉尘吸入史病人亦可有少量胸水；当原发肿瘤同侧出现中-大量胸水、短期内迅速增多的胸水、周围型肺癌即使合并少量胸水时，亦要高度警惕伴有胸膜转移，若确定有胸膜转移则不宜行手术治疗。

　　心包积液时在肺癌初诊时较少见，少量时不能定性，中-大量时往往与肿瘤有关，尤其原发灶为腺癌、或肿瘤侵犯心包或大血管时。放射治疗后常会出现少量心包积液。

　　对每一例疑诊肺癌的病人，胸片时要注意观察骨性胸廓，CT应常规则用骨窗观察每一幅图象，以免遗漏骨转移。

　　正规胸部CT扫描范围往往要求包括后肋膈角区，双侧肾上腺通常已在扫描范围内，对小细胞癌更要强调包括肾上腺区，由于肺癌易转移至肾上腺，应注意观察肾上腺形态是否正常。