1.内蒙古医科大学附属医院，朱宪明（电话13704719132）

【摘要】 目的: 探讨经胸小切口室间隔缺损封堵治疗的方法和中，远期随访情况。方法：2009年3月～2012年3月,选择48例室间隔缺损患者进行经胸小切口封堵治疗,术前经胸超声心动图检查，符合封堵条件者在全麻下经口插入食道超声探头，手术开始前再次评估VSD是否适合封堵，根据VSD的位置，形态和最大直径选择合适的封堵伞。胸骨下段3～4cm切口暴露右心室,将输送装置刺入右心室,在超声引导下经过室间隔缺损,释放室间隔缺损封堵器(上海形状记忆合金公司),食道超声评估封堵器的位置、对三尖瓣和主动脉瓣的影响以及有无残余分流。术后24h、72h、1个月、3个月、6个月、1年、2年、3年、4年予以胸片、心电图、经胸超声心动图检查。结果: 48例患者中45例（94%）封堵成功，3例中转开胸，TEE显示封堵器与VSD边缘吻合紧密无残余分流，未出现主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣反流。2例头痛3天后自愈 ,1例轻度血红蛋白尿，3天后恢复，2例患者右束支传导阻滞术后3个月心电图均恢复正常。1例术后1个月迟发左前分支传导阻滞，1年后心电图均恢复正常。术后共完成中长期电话及来院随访41例,中位随访时间:32.5个月(1～48个月)。所有随访到患者均无封堵器脱落、感染性心内膜炎、血栓栓塞、猝死等并发症发生。随访彩超提示微量残余分流1例，主动脉瓣返流由微量加重到少量1例，新出现三尖瓣微量-少量返流6例,新出现二尖瓣微量-少量返流3例,余患者心功能均正常。随访中，新发各类传导阻滞总共4例(RBBB 2例,LAFB 1例,LRBBB+I°AVB 1例)。研究结果显示,与文献报道经皮介入治疗先心室缺相比,应用经胸室缺封堵器术后短期及中长期随访严重并发症发生率均明显低于经皮介入封堵器。结论：经胸小切口VSD封堵术成功率高，术后严重并发症发生率明显低于经皮封堵器及外科修补术,是一种疗效可靠,损伤小,安全的治疗方法。远期疗效,特别是术后瓣膜返流和迟发型的房室传导阻滞需要长期随访观察。 内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科朱宪明

关键词：室间隔缺损  食管超声心动图  经胸室间隔缺损封堵术

近年来,食道超声(Transesophageal Echocardiogaphy TEE )引导下经胸微创小切口封堵室间隔缺损(Ventricular Septal Defect ,VSD ) 技术在临床成功应用的报道逐渐增加【1】,术后近期结果满意，中、远期随访结果报道不多【2】。本文旨在总结 2009年 3月 ---2011年3月我院 48例非体外循环经胸小切口封堵室间隔缺损的手术经验,评价其中、远期随访临床结果。

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【基金项目】内蒙古自治区教育厅基金项目编号：

【作者简介】:朱宪明，男，医学硕士，主任医师，硕士生导师，研究方向：胸心血管外科及介入治疗。

1  临床资料与方法

1.1一般资料

本组48例，男28例，女20例，年龄2.5-43岁，体重10-65kg，其中膜部

室间隔缺损34例，干下型室缺6例，嵴内型室缺8例。患儿平素均易患上呼吸道感染和（或）活动耐力下降，胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅱ-Ⅳ级收缩期杂音，

第二心音肺动脉瓣成分增强。术前经TEE心脏超声测量VSD直径3-10毫米，16

()

例显示假性膜部瘤形成，9例VSD边缘紧邻主动脉瓣环，19例提示左心房、左心

室扩大，其中9例合并轻中度肺动脉高压。所有患儿术前均常规行血、尿便常规，生化、凝血、心肌酶、心电图和心脏X片。

1.2仪器与方法

 使用美国GE Vivid 7彩超多普勒超声诊断仪，探头频率为4 -7MHz ,双平面食管探头直径6mm, 经食管超声心动图( transesophageal, echocardiography TEE )分别观察心房两腔切面、心尖四腔及大血管短轴切面，使用上海形状记忆合金公司生产的镍钛合金VSD封堵器。患儿行全麻气管插管后，在探头表面涂以耦合剂，将TEE 探头缓慢插入食管25 ～ 35mm，同时观察有无压迫气管症状。在手术开始前，应用探头作0 ～ 180°切面检查，观测缺损部位、大小及其与周边的解剖关系，观察缺损距主动脉瓣的距离（从四腔心断面，将探头沿顺时针方向旋转至125°～ 135°，左心房室主动脉长轴断面），注意主动脉瓣脱垂及反流情况，确定VSD位置、形态大小及左向右分流情况，明确VSD周边解剖结构及VSD边缘与三尖瓣、主动脉瓣的距离，确认VSD类型及边缘情况, 选取相应的封堵器型号备用。

胸骨正中作上至第三肋间水平下至剑突3-4厘米的小切口，H形切开心包悬吊，显露右心室，TEE配合下在右室表面震颤最明显处做一荷包，穿刺送入导引钢丝，TEE监测指引下探察穿入VSD至左心室，依次送入输送鞘管、封堵器，先释出左室面伞盘、封堵器腰部和右室面伞盘，轻推拉封堵器使伞盘塑形满意，左右伞分别夹住缺损边缘而腰部卡于缺损处，同时检查封堵器稳固度。即时观察封堵效果：TEE  0°--180°全方位扫,查封堵器位置、残余分流、周围组织结构及功能，同时观察心电监护情况。如不满意，可收回封堵器，调整角度后重新放置或考虑更换封堵器型号、甚至改体外循环下心内直视修补术。TEE观察有无残余分流及并发症，效果满意后释放封堵器，退出推送器，收紧荷包后打结，检查不出血，放置心包引流管后逐层关胸。

封堵器的选择，因膜部、膜周部VSD的形态、右室面缺损的数目和多孔分流走向不一致，在封堵器上的选择亦有差别【3】，一般膜部VSD选择的封堵器直径应较缺损直径大0-2毫米，伴膜部瘤者，选择的封堵器直径应较缺损直径大3-4毫米. 偏边型封堵器适用于干下型VSD，封堵时应根据VSD与主动脉瓣的位置距离、缺损口的形态、室间隔厚度选择合适的封堵器类型。

2  结果

48例患者中45例（94%）封堵成功，3例中转开胸(1例导丝未能穿过VSD，1例影响主动脉瓣，1例有残余分流)，TEE显示封堵器与VSD边缘吻合紧密无残余分流，未出现主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣反流。2例术后头痛3天后自愈, ,1例轻度血红蛋白尿，3天后恢复，2例患者右束支传导阻滞术后3个月心电图均恢复正常。1例术后1个月迟发左前分支传导阻滞，一年后心电图均恢复正常。术后共完成电话及来院随访41例,中位随访时间:32.5个月(1～48个月)。所有随访到患者均无封堵器脱落、感染性心内膜炎、血栓栓塞、猝死等严重并发症发生。随访彩超提示微量残余分流1例(%)。随访中主动脉返流由微量加重到少量1例,;新出现三尖瓣微量-少量返流6例 ,新出现二尖瓣微量-少量返流3例，余患者心功能均正常;随访中，新发各类传导阻滞总共4例(RBBB 2例,LAFB 1例,LRBBB+I°AVB 1例)。

3  讨论

经皮介入治疗在室间隔缺损封堵中起到了重要作用 【4】,但其手术须大剂量 X线照射, 需要建立A-V长轨道，远距离操作，技术难度大,因此有相当病人因为条件限制而采用常规手术治疗, 胸腔镜下胸部小切口开窗置入镍钛记忆合金室间隔缺损封堵器，为室间隔缺损闭合治疗又开辟了一条新的途径【5】。2001年 3月, 我院采用非体外循环经胸小切口治疗室间隔缺损,仅在胸骨剑突下做切口 3 -4cm, 即可完成操作。本方法具有路径短、 操作简单,易于控制，可避免损伤三尖瓣，腱索，主动脉瓣的特点,对于小儿患者不损伤股A-V,患者恢复快,本组患者当日即可下床活动,术后 (3-5)d出院。该手术在手术室内进行,无 X射线辐射损害,安全性更高;经胸封堵室间隔缺损手术以其美容、 实用、 安全、 可靠、 技术难度小，易于推广普及。

随着封堵器的改进和封堵手术的逐渐成熟，成功率达到95％-99％【6】。近年微创治疗VSD 在国内迅速发展。与传统体外循环下外科修补和内科经心导管介入封堵治疗相比，经胸封堵室间隔缺损手术具有以下优点：①手术适应证广，特别对于婴幼儿，不必经股动静脉置管传送封堵器，避免了损伤血管内膜的风险。②安全性高，如出现意外可直接体外循环修补。③避免了体外循环 和术后置引流管。④胸前切口小，瘢痕不明显。⑤经TEE 引导下VSD 封堵，术中能清楚显示封堵全过程，无需X线引导，避免了长时间的X 线辐射及摄入造影剂，且能即时检测封堵器对二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的影响。⑥封堵过程直观且安全，推送鞘管放封堵器路径短且鞘管几乎垂直于VSD，位置准确快速。⑦封堵器脱落发生率低，封堵器能够更紧密地卡住缺损室间隔边缘。⑧手术操作时间短，术后恢复快，术后脱离呼吸机时间及住院时间短。近年来随着封堵器的改善和发展，特别是国产偏心封堵器的问世及镶嵌技术的日臻成熟，进一步扩大了VSD 治疗的适应证，使一部分干下型VSD 患者得以实现微创治疗。本研究发现TEE 在偏心型封堵器治疗VSD 微创镶嵌术中，无论是术前测量VSD 大小，了解VSD 部位及与周边解剖的关系，供术者选择封堵器大小，术中指导封堵器的释放以及术后疗效评价方面均有重要作用。由于TEE探头接近心脏，没有肺和胸壁组织的阻隔，不受呼吸运动的影响，因而可以获得清晰和准确的图像。一般采用胸骨旁左室长轴切面、心脏五腔切面测量VSD上缘距离主动脉右冠瓣环的距离，胸骨旁大动脉短轴切面/四腔切面/双心室流入到切面测量缺损口距离三尖瓣环的距离。实践中封堵器型号选择应根据VSD位置、大小、距主动脉瓣和三尖瓣距离及瘤样形态结合考虑选择较VSD直径大2-4毫米的封堵器【7】，以便安全封堵缺损处，并且不影响主动脉瓣、三尖瓣功能。此为，VSD封堵器常用类型有非对称性和对称性盘状封堵器，一般对称性封堵器适用于大多数VSD，放置时不需要调整封堵器盘片方向且易放置到位。偏心型膜部VSD封堵器临床上适合介入治疗嵴内型及距主动脉右冠边缘小于2mm膜周部VSD【8】。术前超声测VSD上缘距主动脉瓣环较近无膜部瘤时易选择非对称偏心型封堵伞封堵左心室面入口，避免封堵器伞缘于主动脉瓣接触：术前超声VSD上缘距主动脉瓣环较远则选择对称型VSD封堵器封堵VSD入口处，有利于封堵器更稳定。

术后共完成中长期电话及来院随访45例,中位随访时间:32.5个月(1～48个月)。所有随访到患者均无封堵器脱落、感染性心内膜炎、血栓栓塞、猝死等严重并发症发生。研究结果显示,与文献报道经皮介入治疗先心室缺相比,应用经胸室缺封堵器术后短期及中长期随访严重并发症发生率均明显低于经皮介入封堵器【9】。综上所述，经胸微创封堵是治疗室间隔缺损的有效方法，具有创伤小、美观、不用体外循环、出血及输血少、住院时间短恢复快等优点，安全可行，为VSD 的治疗开辟了新途径并拓展了微创治疗范围，可作为适用于微创封堵的VSD 患者治疗时的优先选择。TEE 对于成功开展此技术具有极其重要的作用，其可指导和监测术前选择患者，术中选择和释放封堵器及术后即刻明确手术效果，从而确保了手术的成功。尽管取得满意的效果，但由于入选的患者较少，中远期疗效有待于积累大宗病例数进一步观察和总结。

参考文献

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