跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有四个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时，跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视，然而跟骨骨折的生物力学研究刚刚起步［1］，其临床分型多种多样，治疗方法尤其是波及距下关节的处理争论甚多。本文就其治疗方法及进展作一综述。内蒙古医科大学第二附属医院手足显微外科诊疗中心景尚斐

　　1  骨折的分型

　　分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essexlopresti［2］提出第一个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。

　　CT问世后，Johnson、Eastwood、Crosby和Fitzgibbons、Sanders、Zwipp等均提出新的分型系统，其中Sanders分型［3］得到大多数学者的认可。其通过骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类：在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、 ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。

　　由于Essexlopresti分型不能准确反映关节内骨折移位情况，而Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，现在大部分学者在临床结合采用Essexlopresti分型和Sanders分型。

2  治疗方法及研究进展

　　跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗，各种方法的适应证150年来一直未有统一标准，目前除治疗目的达成共识外，有关处理的很多方面仍存在争论。其治疗目的为：恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距、跟骰关节面的解剖关系(Bhler角、Gissane 角及Perie角)，达到跟骨的重新塑型，恢复关节的灵活性。

　　21  非手术治疗

　　非手术治疗包括手法复位加石膏固定、单纯牵引、加压包扎等，适合于无移位或微小移位的未波及距下关节的骨折，以及存在局部或全身手术禁忌证的病人。目前为大多数学者认可的治疗意见是：载距突骨折，无移位的给予石膏固定于功能位4～6周，有移位的经手法复位后石膏固定；跟骨前突撕脱骨折，小腿管型石膏固定6周，如有不愈合者可切除前突；跟骨结节纵形骨折，无移位的加压包扎，有移位的跟骨牵引侧位加压复位后石膏外固定；跟骨结节水平骨折，无移位的石膏固定，有移位的手法复位后石膏固定；接近跟距关节的骨折，无移位的石膏固定，有明显移位的行跟骨结节牵引整复跟骨增宽畸形后石膏固定。Omoto和Nakamura［4］介绍了一种重复挤压手法复位加纵向牵引的方法，其适应症为伤后3 d内，腓跟韧带及小腿骨间结构完整的跟骨骨折。作者对102例跟骨骨折用此法治疗，其中89例结果优良，但对严重的舌型骨折和粉碎性骨折疗效甚微。

　　非手术治疗操作虽较简单，但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系，(如手法挤压牵引复位，因挤压力量不足很难使压缩、增宽的跟骨得到恢复)，由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。

　　22  手术治疗

　　Thordarson和Krieger［5］1996年第一次就波及距下关节跟骨骨折的手术与非手术治疗进行了比较，结果显示：手术组的术后平均功能评分达到867，而非手术组的仅有550；距下关节活动度手术组为20°，  非手术组为17，但在最大活动限度伴疼痛的比率上，非手术组达到了100％，而手术组的仅为25％，随着对跟骨骨折生物力学及病理机制的进一步研究，目前认为此类骨折尤其是波及距下关节的骨折采用手术处理更为妥当。

　　手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定(ORIF)及微创技术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实［6］。

223  跟距关节融合术

　　跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为ORIF术后行此术不仅可以解决腓肠肌松驰或挛缩、邻近关节的关节炎等后遗症，而且由于解剖上的部分复位使跟距融合术更易实施；另外部分学者则认为保守治疗后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是：跟距关节早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次手术的痛苦。Thermann和Hufner等［9］对接受过跟距关节融合术的40例病人(其中，于ORIF后行此术的23例，保守治疗后行此术的17例)进行长达10 a的随访，并用三种不同的评分方法研究后指出：除了手术组的骨折程度较保守组严重外，在治疗效果上两者并无明显差异。

　　224  切开复位内固定(ORIF)

　　随着骨科医生对创伤和骨折愈合的深入理解，以及生物学、生物力学的飞速发展，切开复位内固定(ORIF)方法已经在临床得到越来越广泛的应用。David等［10］指出严重的跟骨骨折，由于跟骨复杂的毗邻关系、活动时不断受前踝的冲击、有多个承重点以及撬拨复位术后对鞋子选择困难等原因，适宜于用ORIF治疗。以前的观点认为ORIF适用于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折和移位较大的关节外骨折，但Zwipp等［11］在最新的研究中认为，目前ORIF的手术指征为：(1)关节内骨折并相关关节移位>1 mm；(2)关节外骨折引起较大的位置异常、短缩和跟骨增宽(外翻>10°或内翻>5°)合并或不合并周围软组织损伤，且经保守治疗和撬拨复位无效的情况。

　　ORIF的方法及内固定器材众多，如张力带、Y型或H型钢板加螺钉、U型螺钉直接固定等。其中钢板加螺钉的内固定方式最为常见。90年代起，多种符合人体解剖的钢板在临床开始大量应用，2002年，AO组织研究出一种解剖型联锁钢板并于2003年11月将其改进为钛钼合金板。Zwipp［11］认为移位型骨折和严重压缩型骨折，均可采用此种新型的联锁跟骨金属板。张殿英等［12］报道使用一种跟骨解剖板及松质骨螺钉治疗波及距下关节粉碎性跟骨骨折的方法，共治疗14例病人并随访23个月，  总体满意率达到983％。

　　跟骨结节骨折占跟骨骨折的1％～3％，多见于70岁左右的女性。对此类骨折的处理，尤其是移位较大的跟骨结节骨折，Squires等［13］的研究认为保守治疗、ORIF以及加压螺钉内固定的效果均不佳，推荐使用张力带治疗。但Robb和Davies［14］认为张力带因长期存留于皮肤下，宜引起伤口裂开，而内固定钢板则不易获得稳固的支撑点。他们研究了一种前端为金属螺旋头，后面由四根65 mm的缝合丝组成的缝合锚，术中先通过手持装置将螺旋头固定于缺损的跟骨处，然后以撕脱处的跟骨碎片为中心，将4根缝合丝通过碎片周边的皮质部分缝合于跟腱，最后缝合腱周组织及皮肤。作者认为通过这种缝合锚既可提供牢靠的固定，又因其位于跟骨和跟腱之间，不直接接触皮肤，从而避免引起伤口裂开。

　　221  撬拨复位加骨圆针固定

　　撬拨复位加骨圆针固定主要适用于舌状骨折及某些关节压缩型骨折，这种方法操作简单，易于掌握，创伤小，花费少。对舌状骨折以往多数学者采用撬拨复位加单根骨圆针固定，由于固定很不牢固，术后须用石膏托外固定。殷西川等［7］于撬拨复位后以4枚骨圆针交叉内固定，认为据此形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗由于跟腱的牵拉而引起的向上移位趋势，恢复跟腱的正常生理紧张度，有效防止因继发性跖腱膜炎而引起的疼痛。

　　222  外固定支架

　　外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，其优点在于：术后可早期负重，同时保持距下关节分离，负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩的后遗症。目前应用较多的是Ilizarov外固定器及据此改良的复合型外固定器。Leonard等［8］采用一种含有两个胫骨固定环和一个足部踏板的外固定器对23例25侧跟骨骨折进行治疗，优良率达到92％。

225  微创技术及距下关节镜

　　严格地讲，以上各种治疗对于大多数闭合性骨折并不能达到完全的解剖复位，术后创伤性关节炎的发生很难避免；况且，对于开放性跟骨骨折及并有严重软组织损伤的骨折，只有尽可能少的手术暴露才能使术后伤口裂开、感染等并发症的可能性大大减低。因此，微创技术和距下关节镜在跟骨骨折治疗领域已经开始应用，并处于不断发展中。

　　Gavlik［15］等研究了利用经皮复位和微创螺钉在距下关节镜下治疗Sanders ⅡA及Sanders ⅡB型骨折的方法：将65 mm的斯氏钉以平行结节上端皮质的方向插入跟骨结节，直到移位的后关节面断端，然后依据骨折的位置通过前外侧或后外侧入口伸入距下关节镜，利用斯氏钉撬拨恢复跟骨的宽度、高度及内翻、外翻角，通过关节镜观察复位的准确程度，满意后再经皮穿入K-导丝或骨拨调整后关节面侧方及中间骨碎片的位置，最后在X线透视辅助下经皮打入微创螺钉固定所有碎片。他们认为术中暴露越少，术后肿胀越轻，早期开展功能锻炼可行性越高。

　　Rammelt［16］等对治疗过程中使用了距下关节镜的三组病例进行研究后认为：距下关节镜与术中电透相比，可以更精确、更全面的反映后关节面的情况，同时比术中电透更省时。可用于辅助经皮复位和螺钉固定治疗Sanders Ⅱ型跟骨骨折，还可对ORIF或其他方法的疗效进行评估。Johann等［17］的研究结果也表明在距下关节镜辅助下行ORIF治疗，可最大限度恢复后关节面的解剖关系，减少术后的疼痛及关节炎，值得在临床推广。

　　然而，Rammelt［18］在随后的研究中总结分析了多位学者对各型跟骨骨折施行此类手术的临床资料后指出：就目前的技术而言，距下关节镜辅助下的微创手术仅可用于部分不太严重的跟骨骨折(如Sanders Ⅱ型)，盲目地在所有跟骨骨折中使用此法将带来复位不全或再脱位的危险。

　　综上所述，Sanders Ⅰ型和无移位或微小移位的未波及距下关节的跟骨骨折可采用非手术治疗；Sanders Ⅱ-Ⅳ型需手术治疗，其中Ⅱ型和Ⅲ型需行ORIF，Ⅳ型传统的观点认为可采用距下关节融合术或使用外固定架，而最新的研究［11,19］认为Sanders Ⅳ型可行ORIF治疗，只有在跟骨粉碎程度非常严重的情况下才考虑行距下关节融合术；对Sanders Ⅱ型骨折，可使用距下关节镜辅助下的微创手术。新型内固定钢板的设计、距下关节镜及微创技术处于此领域研究的前沿，其进展将帮助骨科医生更好地理解跟骨骨折的机制以及选择更为合适的治疗方案。