欧洲肝病学会（EASL）2011年发布了丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治指南，该指南再次更新了一些关于丙型肝炎检测、诊断以及治疗的推荐意见，为医务人员的规范诊治再次提供了更全面更新的依据。与美国肝病学会（AASLD）2009年发布的丙型肝炎指南比较，EASL 2011年的指南根据最近两年的研究结果，给出了一些新的推荐意见。贵州省人民医院感染科汤正明

    欧洲肝病学会（EASL）2011年发布了丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治指南，该指南采用的循证等级为GRADE系统，证据等级分为高质量（A）、中等质量（B）和低质量（C），推荐强度分为强推荐（1）和弱推荐（2）。其推荐意见主要涉及以下几个方面：
　　一、预防丙型肝炎的传播
　　暴露于HCV污染的针头的人群，需要4周内检测HCV RNA。12周以及24周后检测抗-HCV以及ALT（B2）。HCV感染人群不能与其他人共用可能受污染的物品，例如剃须刀、剪刀、牙刷、顶针等（A1）。HCV感染的孕妇生产时并不推荐剖腹产来预防HCV的垂直传播。慢性丙型肝炎的妈妈，只要抗-HIV阴性并且未静脉吸毒，即可母乳喂养（B2）。
　　二、HCV治疗的目的和终点
　　HCV感染治疗的目的是清除病毒（A1）。治疗的终点是持续病毒学应答（SVR）（A1）。一旦获得SVR，在99%以上的患者等同于治愈（A1）。HCV一旦清除，炎症坏死将终止（A1），非肝硬化患者的纤维化也会停止进展（B1）。肝硬化患者，HCV的清除能减少失代偿的发生率（B2），但不能减少肝细胞肝癌的发生危险（B2）。
　　三、疗效和预测因素
　　HCV基因1型患者，标准剂量的聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）联合利巴韦林（RBV）治疗48周，40-54%的患者能获得SVR（A1）。HCV基因2型或3型患者，治疗24周，65-82%的患者能获得SVR（A1）。基因2型患者的SVR率稍高于3型（B2）。基线预测SVR的最主要因素：HCV基因型（A1）；位于19号染色体的IL28B的基因多态性（A1）；肝纤维化分期（A1）。
　　四、慢性丙型肝炎的一线治疗
　　Peg-IFN-α联合RBV是公认的标准治疗方案（A1）。Peg-IFN-α-2a（180µg/wk），和Peg-IFN-α-2b（1.5µg/kg/wk），均可与RBV联合应用。基因1型和4-6型患者RBV剂量为15mg/kg/day（A2），基因2、3型RBV剂量为800mg/day。基因2型和3型的患者如果基线特征不利于应答的获得，则RBV剂量应为15mg/kg/day（C2）。
　　在治疗的第4周、12周评估疗效以及不良反应，之后每12周评估一次直到治疗结束，在治疗结束后的第24周评估SVR（C2）。区别HCV RNA水平高低的界限为400，000 和800，000 IU/ml（C2）。
　　五、病毒应答指导的治疗
　　任何基因型的患者，如果12周HCV RNA下降低于2 log10 IU/ml，或者24周仍可检测到HCV RNA（≥50 IU/ml），则应该停止治疗（B1）。获得快速病毒学应答（RVR）并且基线低病毒载量（<400，000C80，000 IU/ml）的患者，可以考虑治疗24周（基因1型或者4型），12-16周（基因2型或者3型）。如果存在应答的不良预测因素，则短疗程与长疗程等效的证据不足（B2）。如果仅有早期病毒学应答（EVR），则应治疗48周（C2）。如果仅获得延迟病毒学应答（DVR），24周病毒检测不到，则应该治疗72周（B2）
　　六、支持性治疗
　　体重会影响应答（A2）。超重患者治疗前减轻体重可能会增加SVR（C2）。胰岛素抵抗与治疗失败有关（B2）。但是使用胰岛素增敏剂，并未被证实能增加SVR（C2）。当血红蛋白低于10g/dl时，可以使用重组EPO（C2）。并没有证据显示，Peg-IFN-α联合RBV治疗引起的中性粒细胞减少症，与常见感染的发生有关（C2），粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的使用并没有减少常见感染的发生和/或提高SVR率（B2）。治疗过程中发生的抑郁症应给予治疗。对一些患者给予预防性的抗抑郁治疗，能减少治疗过程中抑郁的发生率（C2）。
　　七、获得SVR患者的随访
　　无肝硬化的患者，在治疗结束后的48周以及96周检测ALT以及HCV RNA（C2）。肝硬化患者，除了以上检测外，还应该每1-2年监测食道静脉曲张，每6个月通过超声以及AFP监测HCC。
　　八、未获得SVR患者的再次治疗
　　基因1型患者，经Peg-IFN-α联合RBV治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗（A2）。他们可考虑以后给予Peg-IFN-α、RBV、蛋白酶抑制剂三种药物联合再次治疗。但是当有治疗的迫切需要时，或者初次治疗时，Peg-IFN-α和RBV的剂量不足，可再次给予Peg-IFN-α联合RBV治疗（C2）。非基因1型的患者，如果未能获得SVR，可再次给予Peg-IFN-α联合RBV治疗（B2）。不推荐低剂量的Peg-IFN-α维持治疗（A2）。
　　九、有肝移植指征患者的治疗
　　肝功能Child-Pugh A的患者，应进行抗病毒治疗（B2）。Child-Pugh B的肝硬化患者，优先治疗那些具有良好预测因素的患者（C2）。Child-Pugh C的肝硬化患者，不应使用目前的抗病毒药物治疗（C2）。可从低剂量的Peg-IFN-α和RBV开始治疗，之后逐渐加量，也可初始即足量治疗。但对于后者，超过50%的患者药物需要减量，甚至终止治疗（C2）。
　　十、肝移植术后复发的治疗
　　肝移植术后丙型肝炎复发的患者，一旦慢性肝炎诊断成立，有肝组织学证据，应开始治疗（B2）。肝移植后一年发生明显肝纤维化或者门静脉高压，预示疾病进展迅速以及移植物失功，需要立即给予抗病毒治疗（B2）。抗病毒治疗期间出现肝功能损害时，应进行肝组织活检，以指导治疗（C2）。
　　十一、合并HIV感染人群的治疗
　　Peg-IFN-α的剂量与HCV单独感染者相同，但是RBV的剂量应为15 mg/kg/day（B2）。基因1型患者疗程72周，基因2型或3型患者疗程48周（B2）。
　　十二、合并HBV感染人群的治疗
　　给予Peg-IFN-α联合RBV治疗，原则与HCV单独感染人群相同（B2）。如果HBV复制水平较高，应联合应用核苷（酸）类似物（C2）。
　　十三、合并其他疾病人群的治疗
　　血液透析患者单独使用Peg-IFN-α治疗较安全，但是疗效低（A2）。对于一些患者可给予个体化剂量的RBV的联合治疗（C2）。应在肾移植前给予Peg-IFN-α抗病毒治疗（B2）。合并血红蛋白病的患者可给予联合抗病毒治疗，但是需要严密监测血液学不良反应（C2）。
　　十四、急性丙型肝炎的治疗
　　急性丙型肝炎患者推荐给予Peg-IFN-α单药治疗（Peg-IFN-α-2a，180µg/wk，或者Peg-IFN-α-2b，1.5µg/kg/wk，疗程24周），超过90%的患者能获得病毒的清除（B2）。治疗失败的患者再次给予丙型肝炎治疗的标准方案进行抗病毒治疗（C2）。

　　点评
　　欧洲肝病学会（EASL）2011年发布了丙型肝炎病毒（HCV）感染诊治指南，该指南再次更新了一些关于丙型肝炎检测、诊断以及治疗的推荐意见，为医务人员的规范诊治再次提供了更全面更新的依据。与美国肝病学会（AASLD）2009年发布的丙型肝炎指南比较，EASL 2011年的指南根据最近两年的研究结果，给出了一些新的推荐意见。
　　EASL指南并不推荐经剖腹产来预防HCV的垂直传播，并且推荐慢性丙型肝炎的妈妈，只要抗-HIV阴性并且未静脉吸毒，即可母乳喂养。关于疗效的预测因素，EASL指南增加IL28B宿主基因型这项重要的预测因素。IL28B基因编码干扰素-λ-3，与治疗的应答有明显的关系。“好基因”比率在欧洲人群明显高于非洲人群，这在一定程度上可解释欧洲裔和非洲裔之间为什么治疗效果有近一半的差距。慢性丙型肝炎的一线治疗仍为聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）联合利巴韦林（RBV），但是利巴韦林的剂量以及疗程的确定依赖于患者的基因型等基线特征，以及治疗过程中的病毒学应答情况。EASL指南推荐获得快速病毒学应答（RVR）并且基线低病毒载量（<400，000C80，000 IU/ml）的患者，可以考虑治疗24周（基因1型或者4型），或者12-16周（基因2型或者3型）。但是如果存在应答的不良预测因素，例如进展期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等，则不应缩短疗程。这项缩短疗程的推荐意见，很大程度地减轻了患者的经济负担以及药物的不良反应。EASL指南对Peg-IFN-α、RBV、蛋白酶抑制剂三药联合治疗进行了展望，指出基因1型患者，经Peg-IFN-α联合RBV治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗，可考虑给予Peg-IFN-α、RBV、蛋白酶抑制剂三药联合再次治疗。指南同时分析了蛋白酶抑制剂联合Peg-IFN-α和RBV，将会出现的新的挑战。