李道兵   罗旭   付逆   苗向阳   赵法亮  

（遵义医学院附属医院泌尿外科）

【摘要】 目的  探讨截石斜卧位下对肾结石患者同时进行患侧输尿管镜插管和经皮肾穿刺建立通道碎石取石的方法和优缺点。方法  所有患者均采用截石斜卧位，同时消毒患侧腰部和下腹会阴部，在助手向患侧进行输尿管镜检查和插管的同时，术者采用B超定位，于患侧11肋间或12肋骨下、腋后线附近进行目标肾盏穿刺建立经皮肾通道进行碎石取石。结果  36例患者采用截石斜卧位进行目标肾盏穿刺和碎石取石，均获得成功，下盏通道12例，中盏通道20例，上盏通道4例，目标肾盏穿刺成功率100%。一二期总结石清除率83.3%。无其他严重并发症出现。 结论 截石斜卧位下同期输尿管镜检查插管和穿刺建立经皮肾通道进行碎石取石可以减轻医护人员负担、节省手术时间，减少患者体位的不适感和便于观察及抢救。遵义医学院附属医院泌尿外科李道兵

关键词   截石位；斜卧位；经皮肾镜碎石取石术。

Percutaneous  Nephrolithotomy  in The Treatment  of  Complex  Renal  Calculi  at  Lithotomy  Anaclisis  Position  

Li Daobing  Department  of  Urology , the  first  Affiliated  Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi City 563003

Simultaneous  epidural anesthesia  were enrolled

【Abstract】 Objective To study the methods and the advantages or disadvantages of Percutaneous  Nephrolithotomy （PCNL）on treatment of complicated kidney stones at the lithotomy and anaclisis position. Methods  The lithotomy and anaclisis position was adopted and the ipsilateral side waist and abdomen and perineal region were sterilized for all patients to simultaneous Ureteroscopy and PCNL. The skin puncture site where located in 11 intercostal space and 12rib near the posterior axillary line and the targeting calyceal was puncture under ultrasound and then establish the tunnel for lithotripsy.  Results  All  have been successful in this position.The stone-free rate was  83.3%（30/36）in patients with complicated kidney stones.  Major complications rates was 2.8% (1/36), with single tract in 34 cases,multiple tracts in 2 cases. Conclusion  The lithotomy and anaclisis position was claimed to be safe, easy and with less operative time.It can be reduce the burden of medical personnel and patient discomfort.

Key words  Lithotomy and anaclisis position. Percutaneous  Nephrolithotomy Lithotripsy； ureteroscopy；

中图分类号: R473. 6              文献标识码: C

自2010年7月～2011年4月，采用截石斜卧位对36例肾结石，其中合并4例输尿管上端结石患者同期进行输尿管镜检查加插管和经皮肾穿刺建立肾脏通道碎石取石治疗，效果良好，并发症少。现就截石斜卧位下PCNL的方法及其优缺点进行探讨，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，其中男24例，女12例。年龄15～63岁，平均45岁。左肾结石20例，右肾结石16例。其中肾盂结石5例，肾下盏结石5例，不完全铸型肾结石15例，完全性铸型结石3例，肾结石合并肾积脓4例，肾结石合并输尿管上端结石4例。结石大小为6mm×8mm～26mm×48mm，平均结石大小为12mm×27mm。无积水的肾结石4例，合并轻度积水6例，中度积水12例；重度积水14例.

1.2方法 患者一期采取全麻，二期酌情可采用局麻。截石斜卧位，患侧躯干部略微突出在手术台外，患侧肩胛下及臀部用软垫垫高约10cm，患侧躯干及腰部与手术台面呈15°夹角，使腰部竖脊肌外侧缘及12肋骨下腋后线附近区域充分暴露，B超先定位，同时消毒患侧腰腹部和会阴部手术操作区域，穿刺区域覆盖脑科粘贴袋。在助手对患侧输尿管进行输尿管镜检查和逆行插管的同时，术者在B超引导下以患侧11肋间隙或12肋下与腋后线附近的区域选择皮肤穿刺点，B超观察上中下盏及前后组盏，确定目标肾盏及穿刺深度后在B超直视下用18号肾穿刺针向目标肾盏穿刺，有尿后退出针心置入斑马导丝，再次确定深度后用筋膜扩张器从8F依次扩张至24F，置入标准金属鞘。根据结石的坚硬程度酌情应用超声碎石清石系统（EMS）或钬激光或气压弹道碎石，抽提碎石或吸出碎石。尽可能的探查每个肾盏，未发现残石后，放置5-6F双J管内引流，选用16-20F肾造瘘管外引流。术后5～7d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或二期取石。若仅残留少许4mm以下的结石或无结石残留可在术后2-4周通过膀胱镜拔除双J管。

2 结果

    36例患者均采用截石斜卧位，无一例中转体位，无严重并发症出现。肾盂、输尿管上端或肾下盏结石14例，一期清除率100%；不完全铸型肾结石15例，9例一期清除，2例二期清除，3例术后1月行体外碎石,1例放弃进一步取石；完全性铸型肾结石3例， 1例一期清除，余有残石改行体外碎石；肾结石合并脓肾4例，2例一期清除结石，解除梗阻，2例先行微创经皮肾穿刺造瘘引流，炎症控制后行二期经皮肾取石。所有病例均未输血，仅一例术后7天出血较多行超选择性肾动脉栓塞术，无肠道及周围其他脏器并发症发生。

3 讨论

经皮肾镜碎石取石技术的目的是微创，减少肾脏损伤，最大可能的碎石和尽可能的清除结石，尽可能的保护肾功能和保证患者的舒适度以及患者的安全。传统的俯卧位经皮肾镜术存在体位不舒适和呼吸困难等特点，需要在截石位插管后，再改变体位，增加了医护人员的操作，加重了病人的心肺负荷，且不利于观察和抢救。Valdivia[1] 在1987年描述了仰卧位的经皮肾镜技术，随后于1998年总结了557例仰卧位的经皮肾镜碎石取石术[2]，无严重并发症出现，这一体位称为Valdivia体位。国内也有作者[3]报道平卧位下经皮肾镜碎石取石。平卧位的经皮肾镜碎石取石术虽然增加了患者的舒适度，但是仍然增加了消毒次数和手术时间。以后由有了改良的Valdivia体位[4，5]和改良的仰卧位[6-8]经皮肾镜碎石取石术，国内潘铁军[9]等人总结了腰肋悬空仰卧位的经皮肾镜碎石取石术。我们总结了传统的俯卧位经皮肾技术的优点，结合以上国内外PCN技术新的动态，采取截石斜卧位的经皮肾镜碎石取石术，取得了较好的效果，无一例患者出现严重并发症。

截石斜卧位是结合了俯卧位、截石位和平卧位的优点而逐渐摸索总结出的一种良好的手术体位。截石斜卧位保证了较好的腰部穿刺空间和镜体活动空间。对体位的摆放有一定的要求。应用软垫在患侧的肩部、肩胛下、后臀部垫高10-15cm，使腰部穿刺部位稍微后凸，增加12肋骨下缘的空间；躯干斜面与手术台呈15°夹角，患者的上半身略微凸现于患侧的手术台外，对侧腰部也垫高以防止身体朝对侧移动而影响手术操作；患侧的上肢斜靠在对侧支架上或拉向对侧悬吊，尽量增加患侧手术区域的面积和减少对患者上肢的不适度。臀部垫高时，同侧的脚架稍微抬高，以免患侧下肢不适。

截石斜卧位经皮肾镜碎石取石术适用一切肾结石和输尿管上端结石的患者，最佳适应征为结石合并中重度肾积水；轻度积水困难较大，可以在输尿管插管后经导管向肾盂肾盏注入无菌生理盐水，加重积水从而有利于穿刺；无积水的患者可以在B超定位下直接穿刺结石，或经导管进行人工肾积水，见有积水后再穿刺。我们开始应用此种体位时，选择积水较重的穿刺，以后逐渐过渡到轻度积水和无积水的肾结石患者，采用该体位进行经皮肾进碎石取石术无一例失败或中转手术。所以我们建议初期学习该体位下PCNL应先穿刺重度肾积水的患者，然后逐渐过渡到中度积水，空间概念和操作熟练后可以对轻度积水或无积水的患者进行该体位的操作。

截石斜卧位状态下输尿管镜和经皮肾镜碎石取石术的操作有一定的变化和要点。该体位下，由于患侧下肢稍微高于健侧，臀部即高于健侧，输尿管镜或膀胱镜插管时，患侧的输尿管下段略微向上，若要进行输尿管镜检查，在上段有一定的难度，中下段输尿管可以顺利进行。B超定位时，肾脏的后组盏与俯卧位或平卧位的解剖空间有一定的差别。后组盏在靠台面近处，前组盏远离台面。识别前后组盏以及上中下各组肾盏不容易损伤肾脏周围的脏器。通常我们采用中盏建立经皮肾通道。在12肋骨下穿刺下盏比较容易；穿刺中盏时，穿刺针稍微斜向上内方；穿刺上盏有一定困难，如果在12肋骨下穿刺，穿刺针方向需要从下明显向内上方斜行，即使在11肋间隙穿刺多数情况下仍需要斜上行。

截石斜卧位的优点与平卧位[3]的优点相似，该种体位就其操作上更有优越性。微创经皮肾镜取石术治疗复杂性结石成功率高，并发症少，可以在输尿管插管的同时进行目标肾盏穿刺然后进行碎石取石。患者不必俯卧位下手术，仰卧位避免了俯卧位时对呼吸循环系统的压迫，避免了手术医师和巡回护士给患者体位翻来翻去的麻烦，有利于麻醉师的观察，有利于在患者出现严重并发症的手术中转，随着熟练程度的增加，我们在这种体位下进行经皮肾镜碎石取石术的时间越来越短，最快40分钟结束手术时间。因此截石斜卧位下进行经皮肾镜碎石取石术是一种具备安全、舒适、创伤小、出血少、并发症少等优点的良好体位，随着患者数量的积累有望成为一种最佳体位。

参考文献

1.Valdivia-Uría JG, Lanchares E, Villarroya S, et al.  Nefrolitectomía percutánea: Técnica simplificada (nota previa). [Percutaneous nephrolithectomy: simplified technic (preliminary report)]. Arch Esp Urol. 1987,40 (3):177-180s

2. Valdivia Uría JG, Valle Gerhold J, López López JA, et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol, 1998, 160(6 Pt 1): 1975-1978.

3.周祥福，高新，肖翠兰等，平卧位经皮肾镜碎石取石术在治疗肾结石中的应用。中华外科杂志，2006,44(14):991-992.

4.De La Rosette JJ. Editorial comment on: Endoscopic combined intrarrenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol. 2008;54(6):1400-1401.

5. Strohmaier W L. Editorial comment on: Endoscopic combined intrarrenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol. 2008;54(6)1401.

6. De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: A prospective randomized trial. Eur Urol. 2008;54(1):196-202.

7. Breda A. Editorial comment on: modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: A prospective randomized trial. Eur Urol. 2008;54(1):202-203.

8. Danuser H. Editorial comment on: Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: A prospective randomized trial.Eur Urol. 2008;54(1):203.

9.潘铁军，彭健，叶章群等，腰肋悬空仰卧位体位的建立及在经皮肾镜碎石术中的临床研究。临床外科杂志，2010,18(9):619-621.