子宫肌瘤(hysteromyoma)又称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官肿瘤中最常见的一种良性肿瘤。多发于30~50岁的育龄妇女,发病率为5% ~50%,甚至高达70%。子宫肌瘤很少像妇科恶性肿瘤那样危及生命,多数患者无明显症状,也不影响生活和工作,而且又是激素依赖性疾病,因此并非都需要治疗,需要治疗者也不一定都选择手术。然而,目前却出现了一些不该治疗的子宫肌瘤给予治疗,可以采用其他方法治疗的却选择了手术,甚至切除了器官等过度治疗现象,或者为了遵守人性化治疗的原则,有治疗指征者并未施治,有手术适应证的却未选择,或不该保留子宫宁夏医科大学总医院妇科杨彩虹
的却给予保留等治疗不足现象。

    1　子宫肌瘤治疗方法的选择
子宫肌瘤的处理方法包括:期待随访、手术治疗和非手术治疗(包括药物、射频、聚焦超声、子宫动脉栓塞等)。子宫肌瘤是否需要治疗、选择什么样的方法治疗,主要依据患者的年龄、对生育的要求、肌瘤大小、部位、数目、有无症状、肌瘤增长速度、有无并发症以及个人意愿等综合考虑。事实上,手术只是治疗方法的其中之一,只有当病人出现下列情况之一时,才应考虑手术治疗: (1)因肌瘤导致月经过多甚至出现继发性贫血,而药物治疗无效。(2)肌瘤导致严重腹痛或性交痛或慢性腹痛、浆膜下肌瘤出现蒂扭转。(3)出现压迫症状时。(4)确定肌瘤是不孕或反复流产的原因之一。(5)肌瘤生长速度加快,疑有恶变时。对于需要治疗又不具备手术适应证者可选择下列方式:症状比较轻、近绝经年龄、合并有全身重要脏器功能不全或不能耐受手术,又不具备明确手术指征者,可选择药物治疗(如
GnRH-a等);已完成生育,由于某些原因不愿手术并希望保留子宫,瘤体<10cm的肌壁间肌瘤患者,可选择高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU);无症状的子宫肌瘤、不需要保留生育功能又不愿意手术治疗者,可选
择子宫动脉栓塞治疗。
2　子宫肌瘤手术范围(术式)的选择
    对于有手术适应证的患者,涉及到手术术式和手术途径选择的问题。术式的选择除在术前全面检查,仔细评估外,还要参考术中所见。子宫肌瘤手术的基本术式是保留子宫的保守性手术(子宫肌瘤剔除术)和子宫切除术(全子宫切除术、次全子宫切除术)。术式的选择依据病人年龄、对生育的要求、肌瘤的数目和部、宫颈情况、是否合并其他疾病(如子宫腺肌病)以及病人的意愿综合考虑。对于年轻、有生育要求的子宫肌瘤患者行子宫切除术是不恰当的,但对于已无生育要求、有多发子宫肌瘤(甚至数十个)、围绝经期的患者选择保留子宫的肌瘤剔除术或者尚没有排除宫颈病变者行子宫次全切除也是不合适的,因为日后肌瘤的复发、宫颈残端病变和围绝经期面临的功血及子宫内膜可能发生的病变等都将成为这一选择后患。子宫肌瘤剔除术适合于年轻、尚未生育需保留生育功能的患者。有一部分病人虽无生育需求,但强烈要求保留子宫,此时选择的子宫肌瘤剔除术属于心理因素的考虑,因病人认为月经是健康、年轻及性生活的基础;如患者有症状、无生育要求、肌瘤较大或较多,或疑有恶变者应行子宫切除术。究竟选择全子宫切除还是次全子宫切除,需考虑病人的年龄、宫颈情况和病人的意愿:如年轻(40岁以下)、病人要求、又能除外宫颈病变,或由于病情复杂(如盆腔严重粘连),切除宫颈有困难者,可考虑保留宫颈的次全子宫切除术,否则,应行全子宫切除。对特殊类型的子宫肌瘤,如宫颈肌瘤保留子宫比较困难,除非年轻、要求生育,否则应行全子宫切除。宫颈残端肌瘤需将宫颈残端一并切除。阔韧带肌瘤可根据
上述选择术式原则选择剔除或子宫切除。妊娠合并子宫肌瘤者,如肌瘤较小,一般不需处理,可维持至妊娠足月,如发生肌瘤红色变性,最好先保守治疗,无效时可考虑手术治疗,根据具体情况决定是否终止妊娠。妊娠合并子宫肌瘤需行剖宫产者,原则上不同时处理肌瘤,除非一些带蒂的浆膜下肌瘤可同时摘除。
3　子宫肌瘤各种手术术式的特点
    子宫肌瘤剔除术的优点是创伤小、保留生殖器官、不影响生育及性生活,满足病人的心理需求,体现了治疗的人性化,但容易复发。据报道,此类手术术后约有50%的复发机会,其中约1/3患者需再次手术,复发的时间与患者的年龄、卵巢功能、前次手术的方式等因素有关,存在个体差异。此外,保留下来的子宫仍面临着更年期功血及子宫内膜病变的风险。全子宫切除术的优点是彻底切除患病的子宫,也避免了宫颈残端癌的发生,但卵巢血液循环可能会受到不同程度的影响,盆底支撑结构的完整性受到破坏,发生阴道穹窿脱垂的机会可能会增加。此外,切除了子宫体和宫颈,白带量会减少,可能会影响性生活质量。次全子宫切除术保留了盆底的完整性,可避免或减少术后穹窿脱垂的发生,同时阴道结构保持完整,对患者性功能影响不大。但保留下来的宫颈可能发生病变,如宫颈残端肌瘤、宫颈子宫内膜异位症、宫颈残端癌等。据报道,子宫次全切除术后宫颈残端癌的发生率为1% ~2%,而残端癌无论手术还是放疗都很困难。筋膜内子宫切除术保留了全子宫和次全子宫切除术的优点,克服了次全子宫切除面临的宫颈残端癌和全子宫切除面临的穹窿脱垂和对性生活质量影响等问题,其适应证与全子宫切除术相同。子宫切除后对女性生活质量和心理上究竟有无影响,目前说法不一。我们曾对子宫切除的病人术后进行随访调查,结果显示,子宫切除对女性卵巢功能及性生活无明显影响,患者术后生活质量不同程度改善,心理因素对机体的恢复有一定作用。
子宫次全切与子宫全切患者术后的性生活各指标变化及性生活评分差异无统计学意义。另一项研究显示,子宫切除手术可能严重影响妇女的身体意象、自我价值观、自尊和性生理功能,保留宫颈可能减少女性的性器官缺失感,保留宫颈、阴道和盆底的完整性可能有助于身体保留良好的性生活印象。因此,对子宫的去留问题应权衡利弊,需与病人充分沟通,在不影响治疗的前提下,应根据病人的意愿
选择适当的术式。
4　子宫肌瘤手术途径的选择
    上述每一种术式都可以选择不同的手术途径:经腹手术、经阴道手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术,究竟选择哪一种,需根据肌瘤大小、部位、数目、盆腔情况、有无手术史,并在病人充分知情的情况下尊重病人的选择。
4・1　肌瘤剔除术
4・1・1　经阴道肌瘤剔除术( transvaginalmyomectomy, TVM)
　适合于带蒂的黏膜下子宫肌瘤,瘤体突于阴道内,蒂根位置低,瘤蒂可在颈管内触及;阴道较宽松,无盆腔粘连、子宫活动度好的肌瘤单发或小于3个浆膜下或肌壁间子宫肌瘤,不伴有卵巢病变;宫颈肌瘤如肌瘤位于宫颈阴道部者。TVM具备阴式手术微创性的优点,而相对于腹腔镜肌瘤剔除术,TVM又有经腹手术的部分优点:即可以触摸,减少遗漏,缝合时关闭瘤腔较确切。

4・1・2　宫腔镜肌瘤切除　是治疗黏膜下肌瘤的最佳治疗方法。当肌壁间肌瘤瘤体突向宫腔超过1/2,不伴有其他部位的肌瘤或其他部位小肌瘤可以忽略时,可选择宫腔镜手术。宫腔镜手术可切除肌瘤的大小尚无定论,侵及肌层的深度是最先应考虑的因素。对于长径>5cm、肌瘤位于肌层部分>50%的患者,宫腔镜手术切除有一定困难。

4・1・3　腹腔镜肌瘤剔除　适应证仍未取得统一意见,与手术医师的手术经验关系密切。目前认为:浆膜下或阔韧带子宫肌瘤、多发的3~4个中等大小(≤6cm)的肌壁间子宫肌瘤、直径7~10cm的单发肌壁间子宫肌瘤适合腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。对于直径>10cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近黏膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者,腹腔镜肌瘤剔除有一定困难。

4・1・4　经腹肌瘤切除术( transabdominalmyomectomy,TAM)
　  适应证广泛,适于所有年轻希望生育、具有手术指征的肌瘤患者,不受肌瘤位置、大小和数目的限制,尤其是多发肌瘤估计其他方法难以切净、盆腔有多次手术史、粘连较重、子宫体积大于孕12周的子宫肌瘤以及各种途径剔除术后复发的肌瘤。

上述每种术式都有各自的优缺点,经阴道肌瘤剔除腹部无瘢痕,腹腔干扰小,并发症少,但操作空间有限,难以发现盆腔的其他问题,肌瘤容易被遗漏,尤其是后壁肌瘤,操作难度大,容易造成出血和损伤,需具备良好的阴式手术技术;宫腔镜只能切除黏膜下肌瘤,适应证有限;腹腔镜肌瘤剔除术因没有触摸感,容易遗漏,靠近黏膜下时,容易进入宫腔;经腹肌瘤剔除术术野广,触摸感好,不容易遗漏,对靠近宫腔的肌壁间肌瘤如小心,可以避免进入宫腔,但为非微创手术。
4・2　子宫切除途径的选择
4・2・1　经阴道子宫切除手术　适合于无盆腔多次手术史,盆腔无粘连及炎症;附件无肿块或不需探查或切除附件;个别腹部肥胖者;子宫体积不超过3个月妊娠大小;伴有糖尿病、高血压、冠心病、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术者;阴式途径子宫切除术的优点同上,处理附件问题有一定难度。术前需要评估子宫的大小、活动度、阴道的弹性和容量,及有无附件病变。
4・2・2　腹腔镜子宫切除　适合于除瘤体太大(子宫体积大于孕14周)、盆腔重度粘连、生殖道可疑恶性肿瘤及一般的腹腔镜手术禁忌不宜选择腹腔镜以外的病例。具备微创手术的优点。
4・2・3　经腹子宫切除　视野暴露好、有利于处理难度较大的手术,可以完成经阴道和腹腔镜所不能完成的子宫切除,尤其是肌瘤剔除术后复发、疑有恶变、盆腔粘连较重者。其缺点在于腹部创伤大,对腹腔干扰多,术后患者恢复较慢。
4・2・4　腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)　可克服阴式手术视野窄、不利于附件处理和分离盆腔粘连的不足,又具备微创特点,但随着腹腔镜技术的熟练和提高, LAVH也随之减少,逐渐被腹腔镜子宫切除替代。
4・3　特殊类型的肌瘤　宫颈肌瘤:如选择剔除,腹腔镜和经阴道较困难,经腹并发症相对小;如选择全子宫切除,可根据术者能否承担此类复杂手术的能力选择手术途径。宫颈残端肌瘤因有手术史,加之此手术复杂,容易出现副损伤,故行经腹手术相对安全。阔韧带肌瘤:经阴道手术风险较大,多选择腹腔镜或开腹,依术者具体而定。
    事实上,每种途径都有其各自的适应证,有些可能仅适合于一种途径,当经阴道、经腹及腹腔镜三种途径均能完成肌瘤手术时,首选应是经阴道,其次是腹腔镜,最后是开腹。阴式、腹腔镜子宫切除术均具有微创的特点,恢复快,腹腔镜比经阴道更能清楚地了解盆腔情况,术野清晰。然而腹腔镜及阴式子宫切除都有一定的局限性,尤其是对于较困难的子宫切除术,经腹手术仍为明智的选择。诚然,选择创伤小、恢复快的手术途径是治疗中的人性化体现,但手术途径的选择应根据病情及术者的技术水平个体化考虑。如有些病例虽适合微创手术,但如术者不具备娴熟的技术,则可使微创变成巨创。相反的,有些不完全具备微创手术的病例,但对经验丰富、技术娴熟的医生,选择微创途径可最大限度地减少病人创伤。
5　子宫切除时卵巢的取舍问题
    卵巢具有生殖与内分泌双重功能,对于一个尚未绝经,卵巢功能正常的子宫肌瘤患者切除子宫的同时切除卵巢是不符合治疗规范的。但对无生育要求和(或)功能的更年期甚至绝经妇女,其内分泌功能对身心健康依然很重要。绝经后卵巢虽不排卵,但其内分泌功能仍可保持数年。绝经后,卵巢分泌雌激素的部位、种类及量与绝经前有所不同,绝经后卵巢产生极少的雌二醇,体内的雌激素主要来源于卵巢间质细胞产生的雄烯二酮在脂肪组织中转化为的雌酮,可以稳定自主神经系统,调节机体代谢。显然,自然绝经并不意味着卵巢功能的完全丧失,因此主张,子宫肌瘤切除子宫时,对50岁以下者,如双侧卵巢均正常,应尽量保留; 50岁以上的妇女如尚未绝经或虽然绝经,但卵巢未见萎缩者,也可以考虑保留双侧卵巢或保留一侧;如已绝经,卵巢明显萎缩者,则可行双侧切除,但仍需尊重病人的意愿,取得病人知情同意。
6　子宫肌瘤治疗方法选择应注意的问题
    子宫肌瘤不同的手术途径各具优点和局限性,因而各有其适应证和禁忌证,因此,手术途径的选择应该从手术的有效性、安全性和创伤性等方面综合考虑。目前尚无任何一种手术途径可以完全代替其他所有手术途径。因此,我们在选择手术途径时,除考虑到该途径本身的优、缺点以外,还要结合自身的技术熟练程度、设备及条件、患者病变的特点和意愿及卫生经济学问题等综合考虑。在子宫肌瘤
手术范围的选择上也同样关注患者的生活质量。子宫肌瘤为良性肿瘤,其恶变为肉瘤的发生率仅为0・4% ~0・8%，其治疗方法选择更应关注患者的生活质量。既
能解除患者的痛苦,又能提高生活质量为目的。目前,子宫切除已成为治疗子宫肌瘤的主要方法之一。然而,子宫切除术是一个器官破坏性手术,从解剖学角度来说,全子宫切除、次全子宫切除和筋膜内子宫切除术无论选择哪一种术式,均切断来自子宫动静脉的卵巢支,子宫切除后供应卵巢的血液减少,或保留的卵巢发生扭曲、粘连,使卵巢血供减少,从而降低卵巢激素的分泌,可能影响卵巢功能。因此,
对于子宫的取舍应有严格的适应证和禁忌证,既要避免追求手术彻底性的过度治疗,又要避免因过分强调保留性器官和人性化治疗造成的治疗不足。
   当今,随着医疗模式的改变,子宫肌瘤手术的术式也发生着适应性改变,诸如半腹膜外子宫切除术、筋膜内子宫切除术、保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术(三角形子宫切除术)及保留子宫内膜的子宫切除术(高位子宫切除术)等术式的提出,体现了以人为本的治疗理念,将为子宫肌瘤个体化、人性化、微创化治疗的实现提供良好的前景。