研究多发性骨髓瘤合并胸腔积液的临床特点，治疗及预后。方法 我科2005年6月至2010年3月共收治162例多发性骨髓瘤病人，其中15例合并胸腔积液，男8例，女7例，中位年龄56.8（37~68)岁。所有患者胸腔积液的诊断依靠体格检查，胸部X线检查以及胸腔穿刺，胸水脱落细胞学检查。分期系统按照国际分期系统（ISS）及Durie-Salmon分期系统进行分期。结果：13例患者胸水脱落细胞学检查找到骨髓瘤细胞，我们对以上患者采用含有硼替佐米及顺铂、环磷酰胺、足叶乙甙、泼尼松（DECP）的方案进行治疗，胸水虽有一定控制，但均很快复发，11例患者死亡，2例患者最终疾病进展，2例失访。结论:多发性骨髓瘤合并胸腔积液的患者治疗效果差，尤其是骨髓瘤性胸腔积液被认为是疾病终末期的表现或是预示疾病急剧进展。
　　多发性骨髓瘤  骨髓瘤性胸腔积液  预后
　　Malignant pleural effusion of multiple myeloma Zhangjia-jia,Zhongyu-ping,Lixin,Huying,Anna,Liuxiao-hui,Chenshi-lun. Department of Hematology and Oncology, Beijing Chaoyuang Hospital,100043,China
　　Corresponding author:Chenshi-lun, Email: chenslcy@yahoo.com.cn
　　【Abstract】Objective:To investigate the clinical characteristics and prognosis of pleural effusion of multiple myeloma.
　　Methods:Fifteen patients were entrolled into the study. The proportion Male to Famale was 8:7 and the median age was56.8 years. The diagnosis of malignant pleural effusion was on the detection of atypical plasma cells in pleural fluid. Using internetinal system stages and DS stages. Results: these patients  received cisplatin,etoposide,cyclophophamide,prednisone(DECP) or bortezomib combination other drugs.Nine patients died .Conclusion: Multiple myeloma associated with myelomatous pleural effusion was very poor in the prognosis.Myelomatous pleural effusion was thought as a late manifestation in the natural history of multiple myeloma or an expression of the aggressive behavior of the disease.
　　[Key word]  multiple myeloma；myelomatous pleural effusion；prognosis
　　多发性骨髓瘤(multiple myeloma ,MM) 是单克隆浆细胞异常增生的恶性疾病,主要病理生理改变包括骨髓瘤细胞的增殖和浸润及骨髓瘤细胞产生大量的M蛋白,从而导致多个脏器和系统的改变。大约有6％的多发性骨髓瘤病人在疾病发展过程中出现胸腔积液（骨髓瘤性的和非骨髓瘤性的）1，但以胸腔积液为首发症状者少见2。本研究分析了我科收治的15例多发性骨髓瘤合并胸腔积液患者的临床资料，希望对临床工作有所帮助。
　　资料与方法
　　研究对象:
　　我科2005年6月至2010年3月共收治162例多发性骨髓瘤病人，均符合MM的诊断标准3，其中合并胸腔积液15例，所有患者胸腔积液的诊断依靠体格检查，胸部X线检查以及胸腔穿刺，恶性胸腔积液的诊断则主要依据胸水脱落细胞学检查。分期系统按照国际分期系统（ISS）及Durie-Salmon分期系统进行分期。
　　PE，胸腔积液；＊即PE出现距多发性骨髓瘤确诊时间间隔； DECP：顺铂，依托泊苷，环磷酰胺，强的松；MP：马法兰，强的松；VAD：长春地辛，阿霉素，地塞米松；PAD：硼替佐米，阿霉素，地塞米松；VMP：长春地辛，马法兰，强的松；MPT：马法兰，强的松，反应停；CAD：环磷酰胺，阿霉素，地塞米松；CTD：环磷酰胺，反应停，地塞米松；CP：环磷酰胺，强的松；CD：环磷酰胺，地塞米松。
　　治疗前评价:
　　治疗前评价包括全血细胞计数、肝肾功能、血清及尿液单克隆免疫球蛋白检测、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白及C反应蛋白(CRP)检测。骨髓穿刺评价骨髓浆细胞比例。胸水B超定量，胸水常规，生化及脱落细胞学检查，心脏彩超，胸腹部CT检查。
　　疗效评价:
　　疗效评价根据欧洲骨髓移植登记处骨髓瘤分会的标准进行4。
　　结果
　　临床特点：
　　男8例，女7例，中位年龄56.8(37~68)岁。其中2例以胸腔积液为首发症状，其余13例均在疾病进展时出现胸腔积液。8例患者在出现胸腔积液的同时合并有其他部位髓外浆细胞侵润，分别累及心包，肝脏，胸壁及腹腔内软组织肿物，皮下包块，软组织肿物及皮肤包块经病理学证实为浆细胞瘤。13例患者胸水脱落细胞学检查找到骨髓瘤细胞，其中有6例患者出现胸腔积液时骨髓浆细胞数＜5％，4例血清M蛋白降至未检出水平，仅免疫固定电泳中可见M成分。另外2例胸腔积液考虑可能与慢性肾功能不全及肺部感染，低蛋白血症有关。
　　胸腔积液部位及分期，分型：
　　15例胸腔积液患者中表现为左侧胸腔积液的有1例，右侧胸腔积液的有1例，其余均为双侧胸腔积液。其中IgG型的有2例，IgA型的有6例，IgD型的有1例，λ轻链型4例，双克隆型的有2例（1例为IgD-λ及IgG-λ型，1例为IgG-λ及κ轻链型）。临床分期为Ⅲ期的15例（DS分期）；Ⅲ期的10例,Ⅱ期的3例，Ⅰ期的2例（ISS分期）。
　　治疗及预后：
　　13例患者明确诊断为骨髓瘤性胸腔积液，其中1例应用硼替佐米联合DECP方案化疗后心脏，腹部及皮肤包块明显缩小，胸水明显减少，疗效评价达到PR，但因经济原因终止治疗。1例患者应用DECP方案化疗后胸水有所减少，但10天后胸水又快速增长，再次给予硼替佐米联合MP及雷利度胺治疗1周期，胸水一度有所控制，但很快恶化，患者自动离院。以上2例最终失访。其余11例患者均死亡，诊断多发性骨髓瘤性胸腔积液后中位生存期为3.2个月。另外2例胸腔积液患者分别应用硼替佐米+DECP及硼替佐米+利妥昔单抗+地塞米松方案化疗后胸水情况稳定，但仍持续存在，目前仍在治疗中。
　　死亡原因分析：
　　共死亡11例，其中死于心包填塞3例；脑出血2例；脑栓塞1例；，呼吸衰竭2例；尿毒症1例；恶性心律失常1例；多脏器功能衰竭1例。
　　讨论
　　多发性骨髓瘤主要特征是骨髓中出现恶变浆细胞，血尿中有单克隆免疫球蛋白以及广泛的骨质疏松或溶骨性病变。恶性浆细胞主要侵犯骨髓，但也可能累及其他部位。骨髓瘤细胞可以侵犯胸部骨骼，肺脏，以及胸膜，后者可导致胸腔积液。骨髓瘤性的胸腔积液极为罕见，发生率不足1％5，目前国外报道的大约有80例6，我院报道的骨髓瘤性胸腔积液的发生率要高于国外（8％），分析原因可能与我院为北京市多发性骨髓瘤研究中心，重症及终末期病人相对较为集中，另外随着骨髓瘤治疗的不断发展，骨髓瘤病人的生存期明显延长，在骨髓浆细胞和血尿M蛋白得到较好控制的同时，髓外浆细胞瘤近年来也逐渐增加 ， 我们有4例病人出现胸腔积液时骨穿浆细胞数已降至5％以下，同时M蛋白的监测也处于非常低的水平，因此，对于骨髓和血尿M蛋白接近完全缓解的病人也要加强对髓外浆细胞瘤的好发部位的监测（包括胸膜），以期尽早发现早期的髓外浆细胞侵润的患者，及时进行治疗。
　　骨髓瘤病人合并胸腔积液的病因最常见的是充血性心力衰竭，由心脏淀粉样变性或冠状动脉粥样硬化性性脏病所致。其他的病因还包括低蛋白血症，肺部感染及栓塞，慢性肾功能不全，第二肿瘤和骨髓瘤细胞胸膜侵润7。骨髓瘤性胸腔积液的诊断依靠以下几点：⑴胸水电泳证实有单克隆蛋白成分；⑵胸水脱落细胞找到骨髓瘤细胞；⑶胸膜组织活检或尸检得到组织学证实。我院13例骨髓瘤性胸腔积液均经胸水脱落细胞学检查证实。国外文献报导的骨髓瘤合并胸腔积液患者80％属于IgA型，其余的主要是IgG型7，左侧胸腔积液较右侧更多见8。我院患者IgA型占40％，IgG占13.3％，IgD占6.7％，双克隆型占13.3％，λ轻链型占26.7％，并且86％为双侧胸腔积液。
　　多发性骨髓瘤合并胸腔积液提示预后很差，这与胸腔积液发作时间无关8。而骨髓瘤性胸腔积液更被认为是疾病终末期的表现或是预示疾病高度进展。有报道这类病人生存期通常不足4个月1，这与我们观察到的数据相似。骨髓瘤性胸腔积液对积极的全身或局部化疗疗效差，进展迅速，含DECP和硼替佐米的化疗方案虽然可以使少数病人获益，但他们大多数在几个月内死亡。国外曾有文献报道一例骨髓瘤性胸腔积液患者静脉联合胸腔内注射硼替佐米取得较好疗效9，我们也有一例患者曾尝试同样治疗方法，但因严重不良反应（4级周围神经毒性）被迫中止治疗。因此目前急需进一步探讨针对骨髓瘤合并胸腔积液的有效治疗方法。
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