双吻合器治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂所致便秘的临床研究

　　目的　观察双吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂所致便秘的临床效果。方法　采用吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂的便秘患者，观察手术治疗便秘的临床疗效。结果68例患者经治疗便秘症状均有不同程度缓解，总有效率为97.06％。结论　双荷包痔上粘膜环切钉合术是治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂引起便秘的一种有效方法。

　　为治疗直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂引起的便秘，我们采用双吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗68例便秘患者，临床疗效肯定，现将资料报告如下。

　　1、临床资料

　　1.1、 一般资料：自2008~2014年共收治直肠前突伴有直肠粘膜松弛或内脱垂的患者68例，所有患者均为女性；年龄最大者72岁，最小者36岁，平均年龄42.75岁；病程最长者28年，病程最短者1.5年，平均病程8年。

　　1.2、诊断标准：1、排便障碍型便秘主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便等；2、排粪造影：直肠前突直径≥3 cm，或力排后有钡剂残留，且伴直肠粘膜松弛或内脱垂；3、除外结肠慢传输、耻骨直肠肌综合征以及其它便原因引起的便秘。

　　1.3、手术方法：采用江苏常州市康迪医用吻合器有限公司生产的一次性使用管型33mm痔吻合器。术前清洁灌肠，采用椎管内麻醉，或骶麻加静脉全麻。取左侧卧位或截石位，手术区及阴道常规消毒铺巾。肛管及直肠反复消毒，首先扩肛至能容纳4指，放入带内芯的肛管扩张器，在会阴部2、5、7、10点各固定1针，取出内芯。通过肛管扩张器将肛门缝扎器置入，在齿状线上1-50px处用10号丝线行连续粘膜下层荷包缝合，齿状线上4-150px处行9-3点粘膜下层半荷包缝合，注意勿穿透阴道后壁，吻合器切除钉合，再于松弛粘膜最明显处齿线上6-200px处用10号丝线行连续粘膜下层荷包缝合，吻合器切除钉合，000 可吸收缝合“8”字线缝扎吻合口出血点。合并肛周疾病者可同时处理。术后抗炎、止痛、通便及对症处理。

　　2、结果

　　1.1、疗效标准：①痊愈：便秘的临床症状及体征均消失，排粪造影提示正常。②显效：便秘的症状及体征均明显改善，排粪造影提示直肠前突深度变小，直肠内脱垂变轻。③好转：便秘的症状及体征好转，排粪造影提示异常。④无效：便秘的症状及体征均无改善，或排粪造影提示无变化。

　　1.2、治疗结果 本组68例手术总有效率为97.06％（66／68）、其中痊愈率为52.94％（36／68），显效有效率为55.88％（38／68），无效率为2.94％（2／68）。本组病例住院时间13～24 d，平均（16.7±3.8） d。其中吻合口狭窄4例，占5.88（4/68）术后随访0.5～3年，未见便秘复发和便失禁。

　　3、讨论

　　直肠前突亦称直肠前膨出，是由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁薄弱导致的直肠前壁和阴道后壁突入阴道内形成的疝，由于女性直肠前壁支撑物少，再加之结缔组织退变、分娩时损伤及长期用力排便等诸多因素， 导致此处是一个先天生理薄弱区，而直肠前突是女性排便障碍型便秘便秘的主要原因。其的病因很复杂， 往往存在多因素病理改变， 其中多伴有直肠黏膜松弛或内脱垂者最为常见[1]，二者关系密切，互为因果。直肠黏膜内脱垂又称隐性直肠脱垂，是由直肠粘膜松弛缓慢发展而成，发病机理有直肠黏膜下移学说、盆底松弛无力学说、炎性学说等［2］。目前医学界比较公认的滑动疝理论［3］及直肠内套叠理论［4］。直肠黏膜内脱垂一般是从前壁黏膜开始，是因为直肠前壁黏膜（直肠前突处）承受来自直肠子宫（ 膀胱） 陷凹的压力，局部组织软弱松弛失去支持固定作用，使黏膜与肌层分离。前壁黏膜脱垂若进一步发展，将牵拉直肠上端侧壁和后壁黏膜，使之继续下垂，形成全周黏膜内脱垂［5］，而去除脱垂的直肠黏膜对缓解便秘有一定的疗效［6］。因而直肠黏膜内脱垂是导致排便障碍型便秘的原因之一，而过度的用力排便又会加重直肠前突，二者互为因果。但究竟是前突引起的脱垂还是脱垂引起加重前突，还有待于进一步考证研究。如果单纯的修补直肠前突而对脱出的直肠粘膜不予处理则疗效不佳，前突上端失去向上悬吊的支撑则前突易于复发，因而在修补前突的同时去除松弛或套叠的直肠黏膜疗效会更明显，因而我们采用双吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗直肠前突，一把吻合器修补前突，加固前突处薄弱区，另外一把吻合器去除松弛或套叠的直肠黏膜，悬吊堆积套叠的粘膜，使排便状态符合力学原理，提高排便通道的顺应性，疗效会更好，本临床研究也证实了这一点。

　　本操作也要注意以下几点：1、荷包线的位置：远端荷包线应位于直肠前突最远端，半荷包线应位于前突处近端，吻合口应位于直肠前突中心点最明显处；2、近端荷包缝合线应位于吻合口上3-125px处，两吻合口之间的距离>25px；3、两把吻合器切除钉合后应是直肠腔通畅无多余的粘膜堆积，指诊前突基本闭合，吻合口位于前突最明显处；若仍有粘膜堆积可用点状直肠粘膜结扎术以去除多余的粘膜；4、吻合口止血要彻底，以防术后大出血；5随访注意有无吻合口狭窄，发现狭窄及时扩肛；6、术后出现肛门坠胀要及时采取措施，给予肛门内纳入止痛的栓剂、口服止痛药物、灌肠等措施，嘱患者勿长时间用力蹲便，以防复发影响疗效。