第一部分：椎间盘源性下腰痛概述

　　上世纪70年代以后的大量研究表明椎间盘并非无神经支配器官，在纤维环的后1/3和相邻的后纵韧带上有大量来自窦椎神经分支。椎间盘退变导致疼痛主要有两大机制，一是由于退变导致纤维环撕裂、松弛，破坏了椎间盘的稳定性，使椎间盘出现一些“异常活动”，这些“异常活动”对窦椎神经的痛觉神经末稍产生机械性刺激而引起疼痛，即所谓的“力学机制”；另一方面，椎间盘组织在退变过程中可以释放出大量的如磷脂酶A2、P物质、白介素等化学因子，这些成份可以对神经末稍产生化学性刺激，导致疼痛，即“化学机制”。

　　椎间盘退变过程中纤维环或/和髓核撕裂、脱水，由此引起间盘内部的炎性反应和局部稳定性降低，这些机械和化学因素共同刺激分布在后纵韧带和纤维环上的痛觉神经感受器，从而使退变的椎间盘产生疼痛，即为椎间盘源性疼痛（Discogenic Pain）。按照Zdeblick的概念，椎间盘源性疼痛主要涵盖三大部份：即腰椎间盘内部结构紊乱（Internal Disc Derangement，IDD）、退行性椎间盘病变（Degenerative Disc Disease,DDD）、和节段性不稳定（Segmental Instability）。

　　椎间盘源性疼痛的典型症状是下腰部中线区域的疼痛，有时疼痛区域可以扩展至两侧臀部，长距离行走或久坐后症状加重，卧位休息后常不能立刻缓解；查体可及棘突部位深压痛，棘突旁压痛部明显。下肢的牵扯痛不同于椎间盘突出症的放射痛，查体时多无神经根损害的阳性体征。

　　椎间盘源性疼痛除作为一种独立的诊断外，还常常参与构成一些复杂的腰椎疾病的临床表现，如一些椎间盘突出症、椎管狭窄症的病人临床表现以腰痛为主，此时的腰痛症状应该由上述机制解释，也是单纯髓核摘除或单纯减压术后腰痛症状缓解不理想的原因。

　　退变的椎间盘除刺激窦椎神经导致腰痛外，也可以刺激邻近的神经根，引发局部的神经根炎（radiculitis），导致部分病人可以出现下肢牵扯痛（referring leg pain）。临床上应注意区分牵扯痛和由于神经根压迫（radiculopathy）产生的腿痛。

　　关于椎间盘源性疼痛的诊断仍有争议，到目前为止，多数学者认为只有椎间盘造影术对椎间盘源性疼痛具有定位诊断价值，其疼痛复制效应（pain provocation）是其他检查方法无法取代的。应该强调，椎间盘造影的结果要通过影像学表现、造影剂的注入量、疼痛复制三方面综合判定；而造影的阳性结果也必须结合临床症状和其他影像学表现，来作出临床诊断。

　　就解决椎间盘源性疼痛而言，椎体间融合术（Interbody Fusion）的疗效较为肯定，即清除了致痛的病变间盘，又重建了局部的稳定性，只要对痛源的定位诊断准确，通常临床效果满意。融合术的普遍应用则带来了一些新的问题，如邻近节段的退变加速、融合失败、内固定断裂等。因此，融合术的实施，必须在严格掌握适应证的前提下进行。针对融合手术的弊端，近年来出现了一些微创的新方法，等离子消融髓核成形术（Coblation Nucleoplasty）是这些微创方法的典型代表。其临床疗效详见后述。

　　第二部分：等离子消融髓核成形术工作原理及手术方法

　　一、工作原理

　　髓核成形术利用射频能量去除少量髓核组织，并在髓核内部形成孔道。在等离子冷消融技术（Coblation technology）中，射频能量的作用是使电极周围局部组织形成等离子场，并产生大量的高度离子化微粒，这些微粒所携带的能量足以切断组织中分子间的连带，而形成孔道。这个过程中的副产物是一些的分子量的惰性气体，可以通过椎间盘穿刺通道排出。在撤出刀头的过程中通过热凝对孔道周围组织施行高温处理。所以髓核成形术与热凝相结合，去除部分组织，在髓核内形成孔道，最终使椎间盘内的压力减低

　　二、髓核成形术的操作要点

　　1、体位：俯卧位、局麻，麻醉范围为整个进针过程的椎间盘以外的区域。

　　2、穿刺进针位置：透视下标记与治疗间隙一致的水平线，在此线上取中线旁开8-10cm处即为进针点

　　3、C臂引导下于患侧距中线8-10cm以专用穿刺针与皮肤成35-45°穿刺，穿刺针尖端应到达纤维环的内侧缘。透视下刀头的正确位置：正位像以椎弓根内侧缘连线为标准，侧位以椎体后1/3～1/4为标准。

　　4、将穿刺针轻轻向外退出2mm， 拔出针芯， 置入腰椎专用等离子刀并使刀头尖端超出穿刺针尖5mm，标记此点作为打孔消融的起点（近点），然后缓慢将刀头沿穿刺方向推进至对角线的纤维环内侧缘，明显感到阻力时停止，并将刀头后端的金属卡移到此处固定。此点作为打孔消融的终点（远点）。

　　5、C型臂监视下，能量设为2档，踩下等离子手术系统脚踏板的消融键，缓慢推进等离子刀头至终点（最远点）打孔，再踩热凝键以5mm/秒的速度原路退回，完成一个方向消融皱缩。

　　6、同法⒌壤胱拥锻贩直鹪2点、4点、6点、8点、10点另5个方向上进行消融。

　　7、拔出刀头，装入穿刺针芯后拔出穿刺针，针眼覆盖无菌敷料。

　　8、注 意 事 项

　　A、保持与椎间隙平行

　　B、穿至纤维环时患者感腰痛但无向下肢的放射痛。

　　C、当出现下肢放射痛时应停止穿刺改变针尖位置。

　　D、治疗时腰部酸胀或轻度疼痛是正常的情况，应向患者说明。

　　第三部分：临床研究资料

　　1、资料与方法

　　1.1、一般情况

　　本组男20例，女42例；年龄22～55岁，平均37.4岁。单纯表现为下腰痛者37例，腰痛伴有腿痛者17例，腰痛伴会阴区疼痛者8例。术前所有病例均通过X线平片、MRI检查。X线片显示椎间隙轻度变窄者44例，余无明确改变；腰椎MRI检查显示：普遍存在T2相间盘信号降低，28例出现Modic 改变，22例可见明确的间盘后缘“高信号区（High Intensity Zone,HIZ）。所有病例未见明确的神经结构压迫。髓核消融术前常规行椎间盘造影，典型疼痛42例、非典型疼痛16例、阴性者4例。本组消融治疗1个间隙的33例，2个间隙的24例，3个间隙的5例。

　　1.2、操作技术：采用美国ArthroCare公司（Sunnyvale, California）的等离子消融技术（Coblation Neucleoplasty），主机为System 2000，等离子刀头为D-perc Spine Wand 。患者取俯卧位，常规消毒铺单。穿刺点为病变间隙水平、棘突旁开8cm处，侧别依术者习惯而定。用17号套管针行椎间盘穿刺。在电视X线监视下，确定穿刺针尖穿过纤维环到达髓核内后，取出针芯，保留工作通道。将等离子刀头经工作通道穿入髓核，为保证治疗过程的安全，消融起点为进入侧纤维环的内层、终点为对侧纤维环的内层。将治疗强度设为3档、脚踏“Coblation键”，缓慢插入治疗刀头至终点，此过程为15-20秒，此时可见气泡自工作通道外口溢出；再脚踏“热凝键”（Coagulation）将治疗刀头按进入速度缓慢撤出至起点。按穿刺针圆口的6点、8点、10点、12点、2点、4点为标记，将此过程重复6次。治疗完成后，向椎间盘内注入1-2ml广谱抗生素。

　　1.3、 术后处理：患者术后当日尽量卧床休息，次日可行直腿抬高训练，并佩戴围腰下床活动，活动量循序渐进。

　　1.4、观察指标及功能评定：采用视觉疼痛等级评分（Visual Analog Pain Scale VAS）记录疼痛的强度及其变化，分别记录术前、术后以及随访的各个时段结果；采用改良StaufferCCoventry评定系统（见表1）评价术后的日常活动及满意率[1]。

　　优：疼痛完全缓解，恢复以往的日常活动及运动；

　　良：疼痛明显缓解（缓解≥70％），恢复工作，日常运动不受限或轻度受限，不用镇痛药或极少使用；

　　可：疼痛部分缓解（缓解≥30％），部分恢复工作，日常运动受限，经常使用镇痛药；

　　差：疼痛无缓解或缓解很少（缓解≤30％），无法工作，日常工作和生活严重受限，常规使用镇痛药

　　评定结果优和良者为满意，可和差者为不满意

　　2、结果

　　本组62例的随访时间为38个月―65个月，平均47个月。随访时间点为术后1周、术后6个月、术后1年以及终末随访。采用视觉疼痛等级评分（VAS）观察疼痛的变化；采用改良StaufferCCoventry评定系统（见表1）评价术后的日常活动及满意率[1]。

　　2.1：手术前后视觉疼痛等级评分（VAS）的变化情况：术前VAS 评分：5.4―8.5, 平均6.8分；术后1周：3.7分， 术后6个月：3.4分；术后12个月：3.4分，终末随访：4.1分。

　　2.2、按照改良StaufferCCoventry评定系统术后满意率：术后一周：87％；术后6个月：84％；术后12个月86％；终末随访：68％。

　　VAS疼痛评分和满意率说明该方法治疗椎间盘源性下腰痛在长于3年的时间里，仍然能够维持较令人满意的疗效。

　　2.3、单间隙和多间隙（2个以上）的手术效果比较：

　　2.4、手术并发症：多数病人术后可出现穿刺部位的不适感，3天内消失；本组出现治疗间隙椎间盘炎1例，治疗后原有疼痛症状缓解明显，第2天下地活动，1周后基本恢复正常。而在术后5周出现腰痛，且症状加重迅速，第6周来我院就诊，经检查确诊为椎间盘炎，经卧床、局部制动后痊愈。本组病人消融术后无神经损伤。

　　3、讨论

　　3.1、椎间盘源性下腰痛的临床特点：目前椎间盘源性下腰痛这一名词，已经较为广泛地出现在国内外文献中，但对其临床表现、影像学特征以及诊断依据尚缺乏统一认识。在诊断上我们强调症状、体征、影像学检查相结合的原则，依据300余例的诊治经验，我们认为在椎间盘源性下腰痛诊断问题上应注意以下几点：⑴青壮年患者主诉久坐或久站后出现下腰痛、X线无特殊表现、MRI表现为间盘膨出（Bulging Disc）者应高度怀疑此病症；⑵仰卧位的极度屈髋、屈膝腰痛加重、以及相关节段棘突部位的深压痛为该病的重要体征；⑶所谓诊断“金标准”的椎间盘造影检查受到较多因素的影响，故不能片面强调其诊断价值

　　在椎间盘源性下腰痛的诊断方面，有学者认为除临床特点外，MRI影像上出现的T2加权像纤维环内的高信号区（High Intensity Zone，HIZ）、Modic改变等可以为此病的诊断提供一些参考，但到目前为止尚无肯定结论。

　　3.2、等离子消融技术治疗椎间盘源性下腰痛的作用机制：目前较为肯定的观点是该技术的作用部位是椎间盘的髓核，因此，文献上常将其称为等离子消融髓核成形术（Coblation Nucleoplasty），通过对髓核组织进行消融、汽化，降低椎间盘内的压力，从而起到缓解疼痛的作用[3，4，5，6]。Yung C. Chen利用人脊柱标本进行试验，结果证实了等离子消融后，椎间盘内压力明显降低[2]。但我们在临床上也见到了另外一些病例，此类病人临床症状典型，影像学显示间盘退变较重，间盘造影时可见造影剂注入非常容易，且泄漏现象严重，说明椎间盘内并无高压状态。另外，这些病人的疼痛诱发试验不典型，有时甚至是阴性。对于此类病例，我们也进行了一些尝试，即同样进行等离子消融髓核成形术的治疗，结果显示部分病人的疗效理想，尤其是单节段的病例。在本文病例中，单间隙组非典型疼痛和阴性的12例中，终末随访结果优良者6例（50％）。因此，我们认为，等离子消融技术作用在髓核组织时，除可以降低椎间盘内压力外，有可能对椎间盘内的炎性反应有一定的抑制作用。为此，我们进行了动物试验，结果发现等离子消融可以抑制兔退变间盘内磷脂酶A2（PLA-2）的活性（论文待发表），类似的研究结论文献中尚未见报告。Yung C. Chen的研究在证实等离子消融可以降低间盘内压力的同时，还发现对于退变严重的椎间盘，其的减压作用很小[2]。所以，有关等离子消融技术的作用机制，还需进一步的研究。

　　3.3、等离子消融技术髓核成形术的前景：在运用该技术治疗腰椎间盘源性下腰痛这一方面，国内基本与国外同步开始[3，4]，虽然已经有4-5年的时间，但目前文献上见到的均为1年以内的初期临床报告，Gibson和Waddell对椎间盘疾病的外科治疗方法进行荟萃分析时指出：等离子消融技术（Coblation Nucleoplasty）和椎间盘内热疗法（IDET）是经皮穿刺技术中的主要代表，但两者均缺少随机对照的前瞻性研究，因此关于其疗效也无肯定性的结论[7]。在本组病例中，在平均长达4年的随访结果显示最终的总体满意率达到了68％，尤其是单间隙组的满意率高达81％，应该成为满意的临床结果。我们始终强调要严格掌握手术适应证，切勿旨在增加临床应用例数，而放松对适应证的控制。在该方面我们认为病人的临床特征十分重要；以单间隙的病例为最佳选择对象；我们认为应该常规进行椎间盘造影，但由于影响椎间盘造影结果的因素过于复杂，选择病例时不应单纯强调典型疼痛复制的阳性结果，尤其是对于退变较重的节段。基于本研究中的临床随访结果，我们认为在椎间盘源性下腰痛的治疗中，等离子消融技术可以作为一种微创、简单、安全的选择，单间隙的病例效果更佳。