IgA肾病是最常见的原发性慢性肾小球疾病,临床上主要表现为血尿、或血尿伴有蛋白尿，有很多患者咨询相关问题,因个人时间有限,难以逐一深入回答，因此，特别将IgA肾病的相关知识介绍如下，以期能对广大患者有所帮助。
　　IgA肾病的基础知识
　　【概述】
　　IgA肾病是在1968年由Berger首先描述，故又称Berger病；是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎，是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病[1]。在美国，为儿童终末期肾衰竭的第一病因，约占30％。IgA肾病是我国慢性肾脏病的主要类型，约占我国原发性肾小球疾病的40％左右，现在仍然是我国维持性血液透析的首位原发性肾炎。各个年龄段的人群均可患IgA肾病，但以16-35岁年青人为主，占80％，男性多见。国内资料表明，老年IgA肾病患者肾病综合征和急性肾功能衰竭的发生率高于儿童和青壮年组。
　　【发病机制】
　　IgAN的发生，开始于IgA在系膜区的沉积，沉积在系膜区的以IgA的亚型IgA1占优势，IgG和补体沉积也常见。IgA肾病的严重程度、发展速度和最终结局与以下3个要素有关：(1)IgA1持续合成、释放容易在系膜区沉积；(2)反应性：系膜区IgA1沉积的易感性和在系膜区固定，并引起炎症反应；(3)肾脏对炎症的反应，炎症是消退？还是出现肾小球硬化/小管萎缩和间质纤维化？目前认为IgA分子铰链区异常半乳糖基化对系膜细胞的黏附、刺激炎症介质在IgA肾病的发生起到关键性作用。
　　【疾病进展影响因素】
　　IgA肾病的进展因素包括可改变因素和不可改变两大类。不可改变因素主要有基因、种族、年龄和性别等。临床上常见的可控进展因素主要有以下几个方面：
　　不良的生活习惯和代谢紊乱：精神紧张、活动减少、高盐、高脂、高蛋白、高嘌呤饮食导致高血压、高血脂、高尿酸、肾小球高负荷以及肥胖。高尿酸血症是IgA肾病进展的独立的危险因素。高甘油三酯血症以及肥胖是导致IgA肾病进展的因素；肥胖不仅影响到慢性肾脏病的进展，还与肾小球肾炎的发生发展有关，体重超重的IgA肾病患者进展更快。经常过度饮酒也会增加进展为终末期肾病的风险。
　　肾中毒：包括药物的直接毒性作用和过敏性间质性肾炎。一些药物可能会导致较严重、甚至是不可逆的肾损害。常见的药物有：抗生素、非甾体消炎药、含马兜铃酸中药、雷公藤等。
　　肾缺血：任何引起有效循环血量不足的因素，如脱水、手术、各种应激等，都会导致肾脏缺血，加重肾脏的损害。虽然这些因素绝大多数是可逆的，但缺血时间长、程度重，就可能成为不可逆的损害。目前较为常见的是RAAS阻滞剂的不恰当使用或使用后缺少必要的肾功能监测。在以肾病综合征为临床表现的IgA肾病的患者中，如不合理的利尿等可能造成缺血；某些血压明显升高的IgA 肾病患者，可见小动脉损害，缺血性小球皱缩和硬化。
　　感染：皮肤软组织、呼吸道（尤其是扁桃体）、肠道和泌尿系统等的感染，都可能加重IgA 肾病，表现为肉眼血尿或尿检异常加重。感染对IgA肾病的影响，显得比对其它慢性肾脏病更为明显，严重感染还可能影响肾功能。
　　高血压：高血压是IgA肾病进展到肾功能衰竭最重要的危险因素，尤其是合并蛋白尿的患者。如果尿蛋白＞1g/24h，血压＞130/80mmHg，预示着肾脏病会进展。将血压控制在125/75mmHg以内，可以降低高血压的危害。由于血压波动较大，与肾活检前瞬间的血压相比，观察期间的平均动脉压是影响IgA肾病进展的独立因素。
　　蛋白尿：IgA肾病的预后与尿蛋白的量、持续时间、以及尿蛋白的成分有关。一般认为尿蛋白持续＞1g/24h是IgA肾病进展的危险因素。有人认为肾小管性的小分子蛋白尿，尤其是α1-微球蛋白，与IgA肾病的不良预后有关。
　　新月体形成：细胞新月体形成，常出现不同程度的血尿。新月体的数量较多或程度较重时，常合并肾功能不全。这些改变可以加速肾脏病的进展，但治疗后可以逆转，因此是可控性的进展因素。故现在一般认为少部分新月体可能与IgA肾病预后无关。
　　炎细胞浸润：间质炎细胞浸润是肾小管间质损害的重要表现，经过有效治疗，炎细胞可以消退，肾功能可以好转。单纯的早期、轻度IgA肾病很少有间质炎细胞浸润。间质炎细胞浸润可以继发于肾小球损害（如肾小球硬化），也可以是药物或其它因素所致。不管什么原因，如果出现明显的间质炎细胞浸润，合并肾小管萎缩和间质纤维化，提示病变较重、肾功能受损。
　　【临床表现】
　　可包括原发性肾小球病的各种临床表现，但几乎所有患者均有血尿。
　　好发于青少年，起病前多有感染，常为上呼吸道感染（24-72小时，偶可更短）出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。肉眼血尿发作时可有轻微全身症状，如低热、腰痛、全身不适等，尿痛有时很显著。另一类患者起病隐匿，主要表现为无症状性尿检异常，常在体检时偶然发现，呈持续性或间发性镜下血尿，可伴或不伴轻度蛋白尿；其中少数患者病程中可有间发性肉眼血尿。IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型，约占60-70％。
　　10-15％患者呈现血尿、蛋白尿、高血压、尿量减少、轻度浮肿等急性肾炎综合征的表现。国内报道IgA肾病呈现现肾病综合征者较国外明显高，约为10～20％。
　　少数IgA肾病患者（＜10％可合并急性肾衰竭（ARF），其中多数患者伴肉眼血尿，常有严重腰痛，肾活检可显示急性肾小管坏死、广泛的红细胞管型和部分的小新月体形成（50％肾小球），上述患者ARF多为可逆；少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。
　　IgA肾病早期高血压并不常见（＜5-10％），随着病程延长高血压发生率增高，年龄超过40岁的IgA肾病患者高血压发生率为30-40％。少数患者可呈恶性高血压，持续高血压者预后差。
　　【理化检查】
　　尿沉渣检查常显示尿红细胞增多，相位差显微镜检显示变形红细胞为主，提示肾小球源性血尿，但有时可见到混合性血尿。尿蛋白可阴性，少数患者呈大量蛋白尿（＞3.5g/d）。多次查血IgA，升高者可达30％～50％。
　　【诊断】
　　本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁有以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时，必须排除肝硬化、过敏性紫癜等所致继发性IgA沉积的疾病。
　　由于IgA 肾病的病理严重程度与预后密切相关，故常进行病理分级，目前病理分级的方案主要有：
　　表1、Lee的分级系统（本病最常用的分级系统）
　　分级
　　肾小球改变
　　小管―间质改变
　　Ⅰ
　　绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴不伴细胞增生
　　无
　　Ⅱ
　　肾小球示局灶系膜增殖和硬化（<50％），罕见小的新月体
　　无
　　Ⅲ
　　弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和粘连
　　局灶间质水肿。偶见细胞浸润。罕见小管萎缩
　　Ⅳ
　　重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（<45％）
　　小管萎缩，间质浸润，偶见间质泡沫细胞
　　Ⅴ
　　病变性质类似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成>45％
　　类似Ⅳ级病变，但更严重
　　表2 、 Katafuchi  IgA肾病病理积分标准
　　肾小球积分（1～12分）
　　系膜增生程度（1～4分）（按病变占肾小球的面积计算）
　　1，无；2，轻度（<25％）；3，中度（25％～50％）4，重度（>50％）
　　节段损害（0～4分）（如新月体、粘连和节段硬化的百分比）
　　0，无；1，<10％；2，<25％；3，25％～50％；4，>50％
　　球性硬化（0～4分）（百分比）
　　0，无；1，<10％；2，<25％；3，25％～50％；4，>50％
　　肾小管间质积分（0～9分）以病变所占皮质肾组织的面积计算
　　间质炎细胞浸润（0～3分）
　　0，无；1，<10％；2，<25％；3，>50％
　　间质纤维化（0～3分）
　　0，无；1，<10％；2，<25％；3，>50％
　　肾小管萎缩
　　0，无；1，<10％；2，<25％；3，>50％
　　血管积分（0～6分）
　　血管壁增厚（0～3分）（定义：血管内径/外经<0.5，以病变血管所占百分比计算）
　　0，无；1，<10％；2，10％～25％；3，>25％
　　透明样变（0～3分）（以病变血管所占百分比计算）
　　0，无；1，<10％；2，10％～25％；3，>25％
　　【鉴别诊断】
　　1、急性链球菌感染后肾小球肾炎： 应与呈现急性肾炎综合征的IgA肾病相鉴别，前者潜伏期长，有自愈倾向；后者潜伏期短，病情反复，并结合实验室检查（如血IgA、C3、ASO）可资区别。
　　2、薄基底膜肾病：常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。
　　3、过敏性紫癜肾炎：肾脏病理与IgA肾病相同，但前者常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑粪等，可鉴别。
　　4、慢性酒精性肝硬化：50％～90％的酒精性肝硬化患者肾组织可显示以IgA为主免疫球蛋白沉积，但仅少数患者有肾受累的临床表现。与IgA肾病的鉴别主要依据肝硬化存在。
　　【治疗】
　　一、IgA肾病的现代医学治疗
　　（一）一般治疗
　　1、生活习惯的调整：主要是针对有不良生活习惯的个体，调整生活习惯。如减肥、戒烟、低盐低脂饮食，适当地进行有氧运动等。
　　2、防治感染：最有效的措施就是提高抵抗力，避免感冒。一旦感染，就要积极、彻底地控制。如果有反复发作的扁桃体炎，或者明确的血尿或尿检异常加重与扁桃体感染有关，宜择期摘除扁桃体。回顾性的研究表明扁桃体摘除对于轻中度的IgA肾病有效，可以降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率。
　　3、防止缺血和肾毒性药物的使用：最主要的措施就是保证入量和肾脏的供血，防止脱水和严重的低血压，慎用或禁用肾毒性药物，保持足够的尿量。
　　4、其它对症支持治疗。包括抗凝、抗血小板聚集、调节血脂、中医中药等。抗血小板聚集药－氯吡格雷还有抗炎的作用，我们的研究发现氯吡格雷联合ARB，可以加强降低尿蛋白和减轻肾间质纤维化的作用。
　　（二）控制血压和RAAS阻滞剂的使用
　　1、控制血压
　　对于IgA肾病合并高血压的病人，力求将血压降至130/80以下；如果尿蛋白＞1.0g/24h，尽量将血压降至125/75mmHg。常用的降压药有ACEI(如蒙诺)、ARB（如代文、科素亚）、长效的钙离子拮抗剂（如非洛地平）、利尿剂和β、α受体阻滞剂。在治疗恶性、顽固性高血压时，常需要联合用药。
　　2、使用RAAS阻滞剂减少蛋白尿
　　控制血压和RAAS阻滞剂的使用，对于IgA肾病的治疗，有着非常重要的意义。Kanno的RCT试验，血压控制为129/70mmHg组GFR稳定3年；VS血压控制为136/76mmHg组GFR3年平均下降为13ml/min。 Praga M的RCT试验表明ACEI和其他降压药控制血压至相同水平，ACEI能够明显的减少蛋白尿。
　　结合上述临床试验的结论，对于IgA肾病的治疗建议如下：
　　（1）对于尿蛋白＜1g/24h、血压正常、肾功能正常的患者，国外学者多认为不需要特殊治疗，只需要定期复查。但对这些患者结合肾活检病理表现积极治疗，可能有利于患者完全缓解。
　　（2）对于尿蛋白＞1g/24h的患者，首选ACEI或/和ARB，力争将尿蛋白降至1g/24h以下。
　　（3）如果使用足量的ACEI和ARB，血压已降至125/75mmHg，尿蛋白仍＞1g/24h，肾功能正常的患者，宜加用糖皮质激素治疗。激素和其它免疫抑制剂的应用，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、细胞增殖，尤其是细胞新月体形成是应用激素和其它免疫抑制剂的适应症。
　　（三）表现为肾病范围蛋白尿的IgA肾病的治疗
　　对于IgA肾病合并肾病范围的蛋白尿或肾病综合征的患者，按微小病变肾病综合征处理，以糖皮质激素治疗为主。
　　（四）对于存在肾功能损害的IgA肾病患者的治疗
　　对于IgA肾病合并进展性肾功能损害的病人，宜首先明确肾功能减退的原因。IgA肾病合并急进性肾功能不全常见的原因有细胞新月体形成、恶性高血压和药物性肾损害。如有药物因素，需要停止有毒药物的使用，调整或减少RAAS阻滞剂的用量；如有恶性高血压，积极控制血压，首先钙离子内流拮抗剂，必要时使用静脉降压药物。细胞新月体形成和药物所致的间质大量炎细胞浸润，用甲基强的松龙冲击治疗效果比较好。
　　（五）对于合并新月体的IgA肾病的治疗
　　一般认为IgA- 新月体肾炎使用甲基强的松龙（MP）联合免疫抑制剂（主要为CTX）适用于：
　　（1）    至少超过10％的小球受累新月体；
　　（2）    肾功能进行性损害；
　　（3）    缺少明显的慢性化形态学改变。慢性化病变是预后不良的指征,为免疫调节治疗低反应型的征象。
　　二、IgA肾病的中医治疗（主要是中医辨证治疗，其他中药有可能不对症）
　　1、肺气不足，邪热内归型
　　证候：时常外感，持续性镜下血尿和/或伴有蛋白尿，神疲乏力，自汗出，舌淡苔白，脉细弱。疾病每以上呼吸道感染的出现，外感控制后，而疾病临床并未缓解。肺气不足，卫外不固，易感风邪。
　　治则：益气固表，清热解毒祛湿。
　　方药：玉屏风散合银翘散加减。黄芪30g、白术12g、防风6g、银花10g、连翘12g、地丁12g,蛇莓12g、白花蛇舌草30g，穿山龙15g，白茅根30g，生地榆20g,益母草15g。
　　加减：尿血明显加琥珀粉3克，分2次冲服；咳嗽，痰黄加黄芩15g，桑白皮15g；咽喉肿痛明显加僵蚕7g，薄荷6g，大青叶30g。
　　中成药： 玉屏风颗粒，6g，日3次；和/或银翘解毒颗粒，3g，日2～3次。
　　院内制剂：益气清热膏，20g，日2～3次。
　　2、肝肾不足，阴虚火旺型
　　证候：血尿/蛋白尿时轻时重，腰酸腰痛，五心烦热，口干咽燥，大便干结，舌红或暗红,苔少,脉细数或细弦数。 血尿/蛋白尿经久不愈，多因肝肾不足，阴虚火旺，迫血外行。
　　治法:滋阴降火
　　方药:二至丸合知柏地黄丸加减。药用知母10g,黄柏10g,生地15g,山药15g,茯苓15g,泽泻12g,丹皮15g,女贞子15g,旱莲草15g,侧柏叶10g，阿胶10g。
　　中成药：知柏地黄丸，6g，日3次；
　　院内制剂：益气清热膏，20g，日2～3次。
　　3、脾气虚弱，气不摄血型
　　证候:神疲乏力,面色无华,镜下血尿不断，或有蛋白尿,或有纳差，大便溏薄，劳内后加重,心悸失眠,舌质淡,体胖,边有齿痕,脉细弱。
　　治则:补气摄血
　　病机：血尿/蛋白尿经久不愈，时腹泻。脾气虚弱，清气不升，清气化浊，而出现蛋白尿；或脾不统摄，而致尿血。
　　方药:参苓白术散加减。黄芪15g,人参6g（或党参12g）,白术10g，薏苡仁20g，藿香10g，砂仁9g，扁豆10g，桔梗15g，莲子肉15g，山药25g,芡实10g。
　　中成药：参苓白术丸，6g，日2～3次。
　　4、脾肾气虚，血瘀阻滞型
　　主证：眩晕，腰痛，痛有定处，神疲乏力，口干口苦，或有纳差便溏，舌体胖，边有齿痕，舌质暗，脉细弦或细滑。本型以蛋白尿伴高血压为主要特征，为久病之象，肾穿刺病理多见于中、重度IgA系膜增殖性肾炎伴有小管-间质纤维化多与它型相兼为患，性属本虚标实、标实为主。久病气血运行不畅，血脉瘀阻，脉络阻滞日久，血破经脉则尿血。
　　治法：益气活血，健脾化瘀。
　　方药：当归芍药散合防己黄芪汤。药用黄芪15g，汉防己12g，当归15g，川芎12g，白芍20g，丹皮20g，白术10g，茯苓15g，泽泻15g，车前草30g。
　　加减：如水肿明显，血浆白蛋白明显低下，加重黄芪30g，当归15g；眩晕明显，血压较高者，加黄芩15g，川牛膝15g；水肿严重；尿少者加制商陆9g；增殖明显，加水蛭6 g，丹参30g；小管-间质病变明显、夜尿多者去泽泻，加冬虫草3g，仙灵脾12 g；蛋白持续不退，伴有咽痛，尿频、数、热痛或关节疼痛者加白花蛇舌草30g，蛇莓15g，穿山龙15g。
　　院内制剂：益肾降压口服液，20ml，日2～3次。
　　5、气阴两虚型
　　主证：易外感，疲乏无力，口干咽痛，或有低热，小便短赤或夜尿频，腰膝酸软，舌质红，舌体胖有齿痕，苔薄白或薄黄，脉细或略弦。肺气虚卫外不固而易感外邪，脾气虚运化失司，肾阴不足，摄纳失职。此型病在肺脾和肝肾，以本虚为主，为久病之象。
　　治法：益气养阴
　　方药：参芪地黄汤加减：太子参15g，黄芪15g，生地15g，山茱萸15g，淮山药20g，茯苓15g，泽泻12g，丹皮15g，女贞子15g，旱莲草15g。
　　加减：尿血明显者加白茅根30g，生地榆20g；蛋白尿明显者加蛇莓12g，蛇舌草30g,穿山龙15g。
　　中成药：麦味地黄口服液，20ml，日2～3次。
　　【预后判断】
　　IgA肾病曾经相当长时间被认为是一个良性过程的肾小球疾病；迄今为止，本病尚无满意的治疗方案。4-38％的IgA肾病患者在10年内可能进展到 终未期肾衰竭 ，故有积极干预的必要性。因此，探讨IgA肾病的进展因素，寻求有效的干预措施，最大可能地延缓IgA肾病的恶化，减少尿毒症的发生，具有重要的意义。