第一节 理论基础

　　发生于左上腹的腹膜后肿瘤，由于其解剖位置的特殊性，其外科诊断治疗亦有特殊性，本章结合我院的经验做一简介。

　　我院总结了71例左上腹腹膜后肿瘤的诊治经验，年龄0.5～76岁，平均39.1岁。男女发病例数接近。该部位腹膜后肿瘤最常见的病理类型为脂肪肉瘤、神经鞘瘤、畸胎瘤、平滑肌肿瘤、节细胞神经纤维瘤、神经母细胞瘤。其它类型有副神经节瘤、恶性淋巴瘤、恶性间质瘤、转移性肿瘤、原始神经外胚瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性血管外皮细胞瘤、滑膜肉瘤、恶性Brenner瘤、绒毛膜上皮癌等。

　　临床上，左上腹腹膜后肿瘤多表现为上腹或左上腹疼痛不适，伴左腰背部酸胀、腹胀等，上腹胀痛有时可因右侧卧位而减轻，腰痛可放射至左下腹，少数情况下可伴有左肩部不适，左上肢麻木，或左侧大腿疼痛、麻木。左上腹胀可于餐后明显，有时呈压迫感。左上腹腹膜后肿瘤病人尚可出现发热、纳差、呕吐、乏力、消瘦、仰卧时胸闷气短、呼吸困难等。这些表现多系肿瘤对周围脏器压迫、累及神经或长入左侧胸腔所致。

　　左上腹腹膜后肿瘤长到一定程度即可累及周围脏器，肿瘤向上可达左膈顶，可出现反应性胸腔积液，肿瘤可与左膈肌粘连浸润，尚可通过膈肌裂孔转移至纵隔下部后侧。肝左叶可受侵犯，左侧肾及肾上腺受此部位肿瘤挤压、包绕、侵犯者常见。若为神经源性肿瘤，尚可见椎体及椎间孔受累。胃、脾、胰体尾多被左上腹腹膜后肿瘤顶起，可出现进食困难、脾大等表现。此部位肿瘤伴淋巴结转移者，融合肿大淋巴结可分布于腹腔动脉、肝动脉周围，所有这些均为外科治疗增加了难度。

　　左上腹腹膜后肿瘤约20％可门及肿块，有时患者因偶然发现左上腹肿块而就诊。术前B超、CT、MR等影像学检查能发现病灶并提供肿瘤部位、大小、形态、实质特性、周围脏器改变等信息，定位诊断准确率100％。但定性诊断困难，我院统计为11％，且多为脂肪肉瘤、畸胎瘤等特征性强的肿瘤。

　　左上腹腹膜后肿瘤手术切口的选择对顺利完成切除颇为重要。多选择胸腹联合切口，如反“L”形、“L”形、弧形、“├”形等，纵切口可经腹部正中或经腹直肌，胸部切口可经第6肋间、第7肋间等。还有选择双肋缘下大屋顶形切口、胸11棘突旁至髂前上棘之斜切口、左上腹大“十”字切口者。术中根据需要可采取左腰部垫高或右侧卧位。

　　左上腹腹膜后肿瘤彻底切除的关键在于熟悉解剖，善于进行联合脏器切除。由于肿瘤的侵犯，左肾联合切除者常见，尤其是肾周脂肪囊来源的脂肪肉瘤。联合切除左肾的前提条件是术前检查证实右肾功能良好。如肿瘤累及部分肾皮质，亦可行部分肾切除。如肿瘤仅累及肾血管，亦可仅切除一段肾血管，动脉可行血管架桥，静脉则可与卵巢血管吻合，或仅靠侧支回流，如单纯血管破裂可仅行修补。膈肌受侵犯者可行部分切除，或切开膈肌清除胸部肿瘤，术后须放胸腔闭式引流。其它联合切除的脏器有部分或全部胃壁、胰体尾、脾、肝左叶、结肠脾曲、左侧腰大肌、部分椎体、左肾上腺等。

　　我院统计的71例左上腹腹膜后肿瘤肉眼完全切除率为96％，出血最多6 000ml，输血最多5 400ml，手术时间最长者为12h。

　　术后获得随访者56例均存活1年以上，15例复发者均进行了再次手术，3年生存率达83％。