腹膜后肿瘤术中并发症

　　一、大血管损伤和大出血

　　腹膜后肿瘤手术中最常发生和最严重的问题是大血管的损伤和大出血。由于肿瘤体积较大，肿瘤位置深在，血管被推移、挤压，加之在分离肿瘤时受切口不够大等因素所限，受压之血管常不易很好地显露，故稍不注意就可能伤及血管。静脉较动脉易于被损伤。动脉壁较厚，为了彻底切除肿瘤，可将紧靠肿瘤的动脉外膜分离，一般不致分破动脉。但有时动脉因长期受压，局部血管壁组织已受损，即使是分离外膜也可能分破血管。这种情况最常见于盆腔部位的肿瘤，髂动脉，包括髂总和髂外动脉可被肿瘤挤压，推移成一弓形，有时肿瘤可将部分动脉包绕，个别情况可将整个动脉包绕。遇到这种情况，原则上应先争取将动脉完整地分离出来，不做动脉的切除吻合或移植术。但应先将受压动脉的近端及远端游离并加以控制。一旦分破血管，就可阻断血运，避免大量出血。如因动脉壁受损严重，缝合修补时易撕裂血管壁，则须切除该段血管做血管移植术。我院遇到1例同时髂外动脉切除移植和乙状肠切除吻合术，动脉吻合口和结肠吻合口相邻较近。术后第7d突然出现大量便血，探查证实为两个吻合穿通，做结肠造瘘修补血管吻合口。若能在第一次手术时用一片网膜将两个吻合口隔开，就可能避免这一并发症。

　　在盆腔肿瘤手术时，髂外静脉被挤压时，分破静脉的机会相当大，也应将受压静脉的远、近端加以游离控制。一旦分破静脉，就须阻断静脉。待肿瘤切除后，考虑血管的修复。髂静脉的修复困难更多，移植的失败机会很大，我院多数采用静脉的结扎，待术后靠侧支建立后恢复血运。

　　肾静脉的损伤也常有发生，一侧肾脏可被肿瘤推移到很远，肾静脉被拉得很长，其方向不是与下腔静脉成垂直，而几乎成平行，因此在分离时很易误伤。若从CT片上已观察到肾脏有明显移位，如尽量先解剖下腔静脉，沿下腔静脉去找肾静脉，也是避免损伤肾静脉的一种方法。一旦肾静脉被分破，多数可用直视下修补的方法，如当时修补有困难可以用手指压迫，待肿瘤被切除后再进行修补。

　　肠系膜上静脉和门静脉的损伤较少见，在右上的巨大腹膜后肿瘤可将肠系膜上静脉推移和挤压，可伤及此静脉。因此静脉分支多，很难做充分的游离，修补十分困难。故在操做时应尽量避免伤及此静脉。一旦此静脉被分破，切勿慌乱钳夹，可先用无创血管钳连同部分系膜一并夹住。待将肿瘤游离开或切除后，再酌情修补。缝合不当常可使血管变窄，易造成术后血栓形成。我院曾遇到1例肠系膜上静脉被误伤切断结扎，后采用其一分支离断后翻向上与近心端做吻合。

　　下腔静脉的损伤也较常见。多见于位于下腔静脉和主动脉之间的副神经节瘤。此肿瘤可将下腔静脉严重推移挤压。在分离时容易伤及此静脉。但下腔静脉的修补并不困难，因此静脉较宽、壁较厚，游离并不困难，可用无创血管钳夹住后进行修补，缝合后也不易形成狭窄。

　　其它如盆腔底部的肿瘤，操做不慎可伤及骶静脉丛，处理往往较困难。因多数情况肿瘤尚未被切除，故止血十分困难。不得不采用压迫止血。我院遇到一些医院发生这种情况，用宫纱填塞后未切除肿瘤，而转来我院的。

　　腹膜后肿瘤术中最严重的问题是大出血，腹膜后肿瘤术中大出血的可能情况有以下几种：①腹膜后大血管误伤破裂出血，如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管，以及腹膜后器官供应血管；②肿瘤周围的粗大供瘤血管在肿瘤游离过程中破裂出血；③盆腹膜外肿瘤在游离骶前间隙时，骶前血管破裂出血；④肿瘤切除之后瘤床出血不止。

　　腹膜后肿瘤术中出血量大时，如超过3 000ml，由于循环血量不足，病人将出现血压下降、心率加速等失血性休克症状，此时应及早与麻醉医师联系，密切监测生命指标，最好做有创动脉压监测，快速补充血浆、血球、代血浆以及进行其它抗休克措施。手术医师此时应保持镇静，在出血原因不明时，切忌慌乱中盲目钳夹，造成重要大血管或腹膜后器官误伤，而且腹膜后大血管的裂口可能在止血钳的钳夹下越裂越大，出血更加凶猛，危及病人生命。此时立刻以手指或纱布、纱垫压迫止血，迅速判明出血原因，若为大血管破裂出血，一般均为不大的破口，应请第一助手先用手指轻压在破口处，在肿瘤未被分离开该段血管前，不要去设法进行修补。因为血管尚无一定的游离度，修补极为困难，会造成破口更撕大，最后失败，而不得不牺牲此血管，而致相应的组织失去血供而被迫切除。待肿瘤与血管分离到一定距离后，才可用无创血管控制破裂的血管，直视下缝合修补。

　　在判明是腹膜后肿瘤周围的供瘤血管出血时，可用止血钳钳夹止血，予以缝扎或结扎。骶前出血有时很难控制，由于盆腹膜外肿瘤几乎占据盆腔所有的空间，出血部位无法很好显露，无法直视下妥善处理，只好采取纱布、纱垫压迫，临时止血，待肿瘤切下后再彻底止血。

　　当巨大的腹膜后肿瘤经过长时间很难的手术被切下后，由于手术过程大量的出血和输血，丢失很多凝血物质，病人的凝血机能很差，肿瘤床出血有时很难控制，可见出血的血管结扎或缝扎后，创面仍不停渗血，尽管局部使用各种凝血海绵或纱布，也无法控制渗血，而病人的血压脉搏很不稳定，应尽快结束手术，此时最有效而简便的止血方法，就是用宫纱或纱垫填塞、压迫创面，缝合切口，结束手术。但应切记准确记录填压的宫纱或纱垫数，并将宫纱一端置于切口外，待3d后拔除。我院应用此法，有效地控制了许多此类很难处理的术中出血病人，成功切除了肿瘤，挽救了病人的生命。

　　总之，只要在手术中能避免或减少血管损伤的发生，尽量减少出血，就能保证手术的成功。故必须要熟悉有关的解剖，预料每个具体病例血管可能发生移位的可能，严格按锐性解剖沿肿瘤包膜进行分离，并做好一旦发生血管损伤时如何进行处理的各种准备，这样就可能将并发症的发生降到最低限度。