什么是骨关节炎?

　　骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病。本病在全身多数关节均可受累，较常累腰椎、手指间关节以及下肢负重关节如膝关节、髋关节等，临床又以膝关节发病率最高，对患者生活质量影响最大。各种骨科书籍对于OA的介绍已经相当丰富，本文仅仅是笔者在临床诊疗中对于以膝关节主的骨关节炎的一点浅见。

　　OA多见于中老年人，在60岁以上老年人发病率高达40％-50％，女性多于男性，尤其多见于绝经后女性。由于本病在早期仅以关节轻度疼痛为表现，患者就诊率不高，待疾病发展到晚期时关节疼痛严重，关节畸形，功能受限，治疗方法有限，严重影响老年人的生活质量。

　　发病原因是什么?

　　目前对于骨关节炎病因尚未完全明了，一些与创伤、先天畸形、感染、代谢及神经性疾病有关的OA，称为继发性OA。多数OA缺乏明确病因，称为原发性OA，多与遗传，重体力劳动和老龄化有关。上述这些原因会导致关节生物力学环境的紊乱、关节软骨退变和破坏，最终影响到关节下骨出现疼痛症状和关节畸形。以下原因可导致OA的发展:

　　老年化原发性OA在老年人多见，但病检证实在一些老年人中并不发生OA，所以OA并非衰老的必然结果，年龄增大只是增加了OA发生危险性;

　　软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏在关节软骨中软骨组织包围在蛋白多糖基质中，软骨细胞和基质之间持续存在合成与降解的平衡，而代谢平衡又受关节液生长因子和酶的调节。以上任何因素的改变均会引起OA。

　　关节力学改变

　　1、软骨损坏的局部因素是异常载荷，包括一次性超负荷的应力及反复多次损伤应力(如体重超重)，会造成软骨退变、缓震性能减弱和软骨下骨的硬化。

　　2、软骨润滑和减震作用消失后，会引起局部软骨下骨的硬化和骨质增生。

　　3、韧带、半月板损伤及软骨磨损引起的关节不稳也会加速OA的发展。

　　如何诊断及鉴别诊断?

　　诊断

　　多数骨关节炎的诊断并不困难，主要通过症状、体征和影像学检查进行诊断。少数不典型病例需要与类风湿关节炎，强制性脊柱炎等自身免疫性疾病鉴别时需要进行抽血检查。下面谈谈门诊接诊患者时如何快速准确的诊断骨关节炎。

　　骨关节炎诊断应从患者进入诊室开始，由于我国骨关节炎患者早期就诊率不高，来院就诊的病人大部分为晚期病人，多数这类病人有一些共同特点：“多为老年女性，多数体重较大或可看出有长年体力劳动史，关节畸形(“O”形腿)，跛行或需要器械辅助行走。”上述特点在患者踏入诊室时，医生即会有初步印象。下面以临床最常见的膝骨关节炎为例，从症状，体征和辅助检查几个方面简述一下本病的诊断。

　　症状膝骨关节炎患者常见主诉为膝关节疼痛，多为双侧，双侧疼痛程度不一，并可出现交替加重，多不能明确具体部位和性质，可放射至大腿及小腿。疼痛多在行走后出现，随病情加重行走距离逐渐缩短。患者也可出晨僵，静息痛和夜间痛等表现。

　　体征患病早期可无任何体征，随着病情发展可出现膝关节肿胀，畸形。以内翻畸形和屈曲畸形为主。

　　影像学表现膝关节OA最主要的影像学检查为膝关节站立正侧位X线，摄片范围应包括股骨和胫骨中段。强调站立位的原因是当患病膝关节承受体重负荷时，我们可以清楚观察到关节间隙狭窄和下肢力线的变化。如卧位摄片患病关节仍可显现正常关节间隙和下肢力线，影响对病情严重程度的判断。

　　注意在摄正位片时，下肢旋转和屈曲均可影响到下肢力线是否正常的判断。膝关节OA在正位X线片上的表现主要为关节间隙狭窄或消失、下肢力线异常、胫骨和股骨关节面边缘可见“骨刺”(骨赘)形成。临床多见内侧间隙减小和内翻畸形。侧位X线可观察髌股关节间隙狭窄，关节面前后“骨刺”(骨赘)形成情况。

　　鉴别诊断

　　骨关节诊断并不困难，在症状、体征不典型时需要和类风湿关节炎，强制性脊柱炎等自身免疫疾病相鉴别，通过影像学表现和血液标志物检查鉴别并不难，在此不详述。

　　OA的治疗

　　1、中、早期OA的治疗

　　中、早期OA的治疗原则是改善症状、延缓病情发展。以非手术治疗为主。在患者出现症状而关节软骨尚未出现明显病变，关节间隙尚未变狭窄时即开始预防性综合治疗。

　　(1)减少关节使用负荷。

　　减轻体重，减少长时间行走、频繁上下楼梯、爬山以及各类对关节运动负荷较大的运动。在正常生活工作范围内尽量减少关节活动强度。

　　(2)肌肉功能锻炼。

　　为保持膝关节稳定、减少股四头肌萎缩，应进行股四头肌功能训练。以静力非负重锻炼为主，如直腿抬高、抗阻膝关节伸直训练。推荐肌肉控制性收缩训练，而不是肌肉高频率收缩、舒张训练。即控制股四头肌在收缩状态持续一段时间，再放松休息。反复进行。游泳锻炼也是一种很好的方法。

　　(3)药物治疗。

　　目前OA的治疗药物多为改善症状和延缓病情发展类药物，对疾病本身的逆转并无太大作用。

　　a改善疼痛症状可选用非甾体类抗炎药(NSAIDS)，选择性COX-2抑制剂如“塞来昔布”消化系统副作用较小，推荐使用。NSAIDS类药物配合缓解肌肉紧张药物对于症状缓解更加有效，这类药物主要有“盐酸乙哌立松”等。

　　b、硫酸氨基葡萄糖作用为营养软骨，改善软骨代谢，延缓病情发展。

　　c、关节腔注射玻璃酸钠可增加关节润滑，减轻症状。但需要熟练的关节穿刺技术和无菌观念。

　　(4)物理治疗。很多可以缓解症状的物理治疗如热疗，冲击波治疗等均可用于OA治疗，但应避免暴力推拿按摩。

　　2、晚期OA的治疗

　　晚期OA的治疗方法有限。治疗原则是尽可能缓解患者症状，恢复关节功能，提高患者的生活质量。不管是选择非手术治疗还是手术治疗都以上述原则为标准。

　　(1)非手术治疗。所有中，早期的非手术治疗方法均可用于晚期OA治疗，但多数治疗效果不佳。

　　(2)关节镜手术治疗。以笔者经验，关节镜手术仅用在伴随膝关节半月板损伤或游离体形成的病例，这类病例行关节镜手术仅仅是为了解除关节绞索症状。单纯行关节镜冲洗治疗对于多数患者疼痛症状的缓解仅短时间内有效，一般为4-6个月，意义不大。

　　(3)截骨术。各种类型截骨术主要是通过改变膝关节关节力线，将关节负重由病变间室转移至较正常间室来达到改善症状的目的。由于其适应症较窄，并发症较多。且随着膝关节置换术的成熟，截骨术在临床的运用机会极少。

　　(3)关节置换术。对于晚期OA，膝关节置换术(TKA)可以有效缓解患者疼痛，重建关节功能，提高患者的生活质量。膝关节置换术在临床使用已有40多年，现在不管是假体设计、材料、手术器械，还是手术技术都已非常成熟。假体寿命在理论上已超过20年，有学者进行15年的术后随访，假体生存率在94％以上。膝关节置换手术本身较复杂，在此不做详述。但笔者对于膝关节置换术想强调两个问题：

　　a、适合TKA的患者

　　我的观点是：手术目的一切以改善症状，重建关节功能，改善患者生活质量需要为出发点。一些年轻患者因为先天发育和其他疾病导致OA，症状较重，关节功能缺失已严重影响生活。不能因为患者年龄较小而缩小手术适应症。

　　同时对于另外一些患者，也不能盲目扩大手术适应症。比如一些老年患者的X线表现已经比较严重，但自感症状较轻，关节功能尚未对生活造成较大影响。更有一些患者把膝关节置换当成矫形和整容手术。此时扩大手术适应症会带来不良后果。应时刻牢记我们治疗的是患者的症状而不是X线片。

　　b、膝关节置换术后康复非常重要

　　对于改善晚期OA的膝关节功能，手术顺利完成只进行了50％的工作，术后的康复训练对于TKA术非常重要。人工膝关节置换术后的康复治疗已经成为手术不可缺少的一部分。通过术后早期的持续被动运动练习(CPM)、关节活动度练习、步行练习、物理治疗以及晚期的股四头肌肌力训练等方法，达到预防术后并发症、改善膝关节活动范围和恢复步行能力的目的，使得手术的最终疗效达到了一个很高的水平。

　　同时需要注意膝关节置换术后的康复训练痛感较强，患者会有逃避心理。在术后3个月内有些患者会因为关节功能逐渐恢复，痛感逐渐减轻，感觉比术前有很大提高而满足，如果此时停止训练会使最终的手术效果大打折扣。所以我们强调术后康复训练需要在良好的镇痛治疗下进行，术后3个月内应持续进行，并定期随访复查，医师应监督指导患者完成全部康复治疗，从而最终获得完美的手术效果。

　　TKA手术从适应症选择、术前计划、手术技巧很术后康复等多方面来说是一个系统工程，忽视任何一方面都会带来不良后果。