恶性肿瘤在我国已经成为人们健康的最大杀手之一。它和心血管疾患已成为医学上的两大难关。我国目前每年平均约有150万人新患癌症，每年约有80万人死于癌症。由于诊断手段的局限性，及我国经济发展的不平衡，许多癌症病人到医院就诊时已经属于晚期。此时姑息治疗就显得十分重要。我国大多数医院的普通外科大多数收治的病人是肿瘤病人。其中大量的肿瘤病人面临着姑息治疗的选择。

　　普通外科医生如何面对晚期肿瘤病人选择最适合他们的治疗方法？如何防止过度治疗（over treatment）？在诸多的治疗手段时，外科医生如何选择最佳的治疗方法？在当前商品经济的冲击下，外科医生如何处理肿瘤姑息治疗中的利益冲突？肿瘤姑息治疗中病人的愿望和权益如何得到有效的法律保障？肿瘤姑息治疗中的病人的心理健康因素考虑了吗？这些问题都是我们外科医生要认真思考的问题，合理、科学的外科决策是治疗晚期肿瘤病人最重要的因素。

　　1、恶性肿瘤的临床评估与姑息治疗的概念

　　姑息治疗（palliative treatment）是指在疾病不断进展过程中给与患者有效的整体治疗。包括疼痛和其他症状的治疗及心理预防。在国外，肿瘤的姑息治疗通常都有特殊的专业医生，他们受到特殊的专门训练。在我国，外科医生实际上也时常遇到需要姑息治疗的肿瘤病人，正确处理需要接受姑息治疗的病人，首先应该对他们的病情进行正确的评估。国际上姑息治疗的评估通常参照临床常用的ECOG方法进行。

　　表1 WHO推荐东方肿瘤协作组（ECOG）肿瘤病人体力状态评分

　　0 能从事全部活动，无症状

　　1 有轻微症状，不能从事重体力活动

　　2 生活自理，卧床时间少于50％

　　3 生活自理能力差，卧床时间超过50％

　　4 完全不能自理，完全卧床

　　有些癌症治愈或长期控制是不可能的，因此姑息治疗的目标是实现：减轻症状，提高生活质量，延长生命。其手段包括化疗、放疗、手术、中药、生物治疗等，只不过采用的剂量、强度、方式不同而已。症状控制是姑息治疗的一般原则，如疼痛，需根据部位（内脏还是骨）、原因（肿瘤直接压迫、侵犯还是转移）、病人身体状况（体力分级），可采用姑息性化疗，放疗及止痛药物治疗，达到控制肿瘤，缓解疼痛目的。又如肺癌引发的呼吸困难，若因肿瘤引起，病人体力状况较好时（ECOG分级0－1，部分2），可采用姑息性化疗。因此世界卫生组织扩大姑息治疗的定义，即“许多姑息治疗的措施及手段，可以与抗癌治疗（手术、放疗、化疗）联合应用于疾病早期阶段，减轻及治疗癌症相关症状和体征，使所有的癌症患者都能充分接受无痛苦治疗”，因此姑息治疗是一种更为人性化、全方位的服务与治疗。与外科医生有关的姑息治疗应该包括：

　　（1）减轻病人痛苦的手术如：晚期胰腺癌的术中局部注射以减轻病人的后背部疼痛、通过相关支配神经的切断来降低肿瘤病人的病痛的手术。

　　（2）各种梗阻伴转移的消化道肿瘤姑息性切除手术：晚期肿瘤性肠梗阻的短路手术、低位直肠癌肿瘤固定无法切除时，实施Hartmann手术，远端直肠闭合为进一步放化疗做准备。

　　（3）改变病人生存状态的手术：如晚期胃癌病人的空肠造瘘的手术等，尽管没有改变病人的转归，但可以改变病人的营养状态。

　　2、什么是外科决策

　　“决策”（Decision-making）意思就是作出决定或选择。到目前为止，对决策概念的界定不下上百种，但仍未形成统一的看法，诸多界定归纳起来，基本有以下三种理解： 一是把决策看作是一个包括提出问题、确立目标、设计和选择方案的过程。这是广义的理解。二是把决策看作是从几种备选的行动方案中作出最终抉择，是决策者的拍板定案。这是狭义的理解。三是认为决策是对不确定条件下发生的偶发事件所做的处理决定。这类事件既无先例，又没有可遵循的规律，做出选择要冒一定的风险。也就是说，只有冒一定的风险的选择才是决策。这是对决策概念最狭义的理解。一般而言，科学决策包括以下3个方面：

　　①实行科学的决策程序；

　　②采用科学的决策技术；

　　③用科学的思维方法作决断。现代科学决策要依靠咨询机构的专家们进行详细的分析计算，并利用决策支持系统来完成。

　　科学决策程序一般可分为8个阶段：

　　①发现问题；

　　②确定目标；

　　③价值标准（评价指标）；

　　④拟定方案；

　　⑤分析评估；

　　⑥方案选优；

　　⑦试验验证；

　　⑧普遍实施。

　　科学决策程序中的各项工作并不是都需要领导者亲自去做。大部分工作可委托咨询机构的专家们去完成。

　　外科决策通常是指外科医生在临床活动中经常要遇到的实际问题准备采用的方法，特别是有多种选择的方法时，外科医生如何选择这些方法。外科医生的决策大多是基于自身的临床经验、已经获得的书本知识和前辈们的教诲。他们在长期的临床活动中，亲身经历了无数的临床病例，为自身的成长打下了坚实的基础。但是，对外科医生来讲，由于他们自身的成长环境和机遇等的差异，特别是他们获取知识的过程有很大区别，所以外科医生的决策是有显著不同的。不同的决策对病人的治疗有着至关重要的意义。因此，对于恶性肿瘤的晚期病人，外科医生可以做的是通过手术或者其他方法来减轻病人的痛苦。但是我们在拟采用的手术方法以前，充分估计病人的状况，是否可以接受外科手术。

　　3、外科医生面临的利益冲突

　　在商品经济的大潮影响下，在全球经济的快速发展的今天，全球的外科医生都面临着利益冲突（interests conflict）。这是外科医生不可忽视的现实问题。面对一个需要姑息治疗的病人，例如一个胃癌的病人，进展期，腹腔有多发淋巴结转移并有腹水。按照常规，这样的病人手术的效果不佳。ECOG评分也达不到外科手术的条件。但出于病源有限，科室的经济核算利益等考虑，一些外科医生就可能给病人做探查手术。病人也没有出现梗阻，给病人做了短路手术，和病人解释是“预防性转流手术”。这样的例子是很多的。这样的病人接受了大手术，经济上受到了巨大的损失，而从这次手术病人没有得到任何益处。医生面对这样的病人应该首先把病人的利益放在首位。肝细胞癌目前的治疗效果不满意。治疗方法也很多。事实上，许多医院的多个科室都在治疗肝癌。包括了介入科，超声射频，外科等，但是由于我国的现行体制，各科室的合作是不足的。肝癌病人谁遇到谁先治的情况是十分普遍的。但肝癌的治疗有自己的行业规范，哪类的应该先手术，哪类的病人不宜立即手术，应该先做其他治疗。各科医生包括外科医生是否应该从病人出发，把自身的利益放在一边，首先是考虑如何让病人得到最好的规范治疗。这也是一个医德问题。美国外科医师协会在会员入会时要进行宣誓，誓词中第一条就是：“我保证在我的外科实践中始终把我的病人的利益和权力放在首位。承诺在处理每一个病人的时候，始终从病人的位置考虑…”说明我们的外科医生应该把病人的利益放在第一位。这是外科医生必须遵守的准则。

　　4、姑息治疗中的伦理学问题

　　伦理学（ethics）框架包括了四个方面：（1）尊重自主权；（2）有益；（3）无害；（4）公正性。我们的医生应该高度重视伦理学的问题。随着我国经济的快速发展，法律法规逐渐完善。公民的法律意识、伦理学观念已经日渐增强。姑息治疗中会面临越来越多的伦理学问题。我们的外科医生平时工作非常忙，他们很少有时间去认真考虑伦理学的问题。例如，实体肿瘤治疗中，我们的新技术应用中面临的伦理学问题非常多。特别是一些新的药物的使用。医生的主观愿望是为病人着想，但是伦理学上有些问题是需要讨论的。我们要在人体上开展的任何一项新技术，都要首先经过医学伦理委员会（ethic committee）的批准。这是个法律问题。有的医生抱怨，我们是为病人想尽各种办法，但是法律就是法律。因此，外科医生在行医过程中应该重视相应的伦理学问题。和外科医师职业有关的另一个论理学问题是知情同意（inform concent ）。我们外科医师采用的任何治疗方法都要经过病人的知情同意，签署知情同意术，有些治疗方法明显是对病人有效的，但是，只要病人没有同意我们就不能做。因为违背病人的主观愿望就是不尊重病人的权利。外科医师一定要注意到这些伦理学的重要问题。依法行医是我们工作的前提。如果我们没有相应的法律观念，仅仅是出于朴素的感情而做出决定，是外科决策中最容易犯的错误。我们应该时刻记住；我们所采用的任何一个治疗方法是否对病人有益处？是否对病人造成伤害？病人是否充分地了解这个治疗方法并接受这个治疗？

　　5、如何与肿瘤晚期病人沟通

　　肿瘤晚期的病人，特别是姑息治疗的病人，由于受到肿瘤的长期折磨，身心疲惫。我们经常听到外科医生说：我们都是为他好，但他太不理解。有资料显示，肿瘤晚期的病人或多或少存在各种心理问题。我们的外科医生应该了解我们的病人，由于疾病的折磨，身心疲惫，家庭解体，经济负担等等一系列问题，对病人的精神打击是巨大的。如今，美国外科医师协会和美国的大学教育中，都有如何与病人沟通这样的专门课程，教授医生去了解病人，体谅病人，教会医生和病人实现有效的沟通。美国哥伦比亚大学医学生的课程中有“如何告诉病人坏消息”（How to break bad news?）这样的课程。和晚期病人沟通的核心是“我们有办法”。给病人以希望。要了解病人的主要问题，要耐心的倾听。通常和病人沟通的主要方法是遵循C-L-A-S-S原则：C-氛围（ CONTEXT）；谈话的氛围十分重要。外科医生要有准备，充分了解病人的病情，找一个安静的环境，以表示对病人的尊重。L-倾听（LISTENING SKILLS）在谈话时，我们要给病人充分的时间陈述，要有耐心去倾听 ；A-情感 （ ACKNOWLEDGE  EMOTIONS）：情感更是重要，我们用心去沟通对病人是一种尊重，一种平等的交流，这样做不仅可以改变医患之间的互不信任，而且可以减少医患纠纷的发生；S-对策（ MANAGEMENT STRATEGY）：对姑息病人的对策是我们谈话的中心，我们一定要充分的解释病人目前的处境，我们所要采取的各种治疗办法给病人以信心；S-总结（ SUMMARY）：总结在谈话重要内容，简述我们对姑息治疗的态度方法的选择会使病人感到安全。

　　6、姑息治疗的外科决策中要遵循循证医学的原则

　　现代医学已经发展到循证医学的阶段。外科医生面对需要姑息治疗的病人，要不断地学习。通过各种手段，了解当今该种病的最新治疗方法。循证医学（evidence based medicine）的治疗方法给临床外科医生们提出了可以依据的选择。外科医生要从专业角度出发认真收集循证医学的证据指导我们的外科决策。

　　外科医生在肿瘤姑息治疗中具备了良好的医学知识、掌握了循证医学的证据、处理好了各种利益冲突并和病人实现了良好的沟通，同时又考虑了各种伦理学法律问题。外科的正确决策就因此而产生。真正从中获益的应该是我们的病人。重视姑息治疗中的外科决策训练必将使我国外科医师的素质有所提高。