甲状腺癌颈清扫切口的改进-领式皮纹延长切口
　　【摘要】 目的 探索更加美观的手术切口在甲状腺癌颈清扫手术的效果。方法 1999年5月-20006年12月，对82例分化型甲状腺癌患者采用领式皮纹延长切口行改良颈清扫手术，方法是在常规甲状腺领式切口的基础上，在颈清扫侧沿皮纹延长到斜方肌前缘位置，避免了曲棍球棒切口的垂直段。患者女60例，男22例。年龄10-80岁，中位年龄40.5岁。82例患者行颈清扫手术96侧。颈清扫手术术式分别是：根治性颈清扫术1侧，改良性颈清扫术I型1侧，改良性颈清扫术II型8例，改良性颈清扫术III型86例。结果 采用领式皮纹延长切口患者中平均手术麻醉时间197min。颈清扫标本淋巴结总数每侧平均检出37.5枚，转移淋巴结平均每侧检出8.8枚。与颈清扫术有关的并发症发生率9.8％（8/82）。随诊1～94个月，平均23个月。淋巴结复发率1.2％，无患者肿瘤死亡。结论 新的领式皮纹延长切口行改良颈清扫手术治疗分化型甲状腺癌颈淋巴结转移技术上可行，初步结果显示肿瘤治疗效果满意。患者颈部切口瘢痕小，最大限度保留了外观。中国医学科学院肿瘤医院头颈外科张彬
　　甲状腺乳头状腺癌颈淋巴结转移高，达40％～70％[1]，一般采用改良性颈清扫术治疗，国内采用的手术切口主要有曲棍球棒切口 [2]或单臂弧形切口 [3]两种，虽然上两种切口术野暴露充分，但是颈侧垂直部分切口术后疤痕较粗大，特别是女性患者，明显影响了外观，我们在择区性颈清扫皮纹切口的启发下[4]，开始在临床试用领式皮纹延长切口，现将初步结果总结如下。
　　资料与方法
　　一、临床资料
　　从1999年5月～2006年12月；共施行领式皮纹延长切口做甲状腺癌颈淋巴结清扫术82例患者； 其中男性22例，女性60例。年龄10～80岁，中位年龄40.5岁。82例患者中有58.2％（48人）曾在外院行甲状腺原发灶不同术式的手术，其余34例为初治患者，根据AJCC2002年TNM分期，初治患者原发灶病理分级分别是T1：4例；T2：5例；T3：6例；T4：19例。颈部淋巴结病理分级N0:3例，N1a：46例，N1b:33例。远地转移M1：4例；M078例。
　　82例患者行颈清扫手术96侧，其中14例患者同期行双颈清扫术。颈清扫手术术式分别是：根治性颈清扫术1侧，改良性颈清扫术I型（只保留脊副神经）1侧，改良性颈清扫术II型（保留脊副神经、颈内静脉或胸锁乳突肌）8例，改良性颈清扫术III型（同时保留脊副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌）86例，III型其中12例同时保留颈外静脉和颈丛神经（俗称五保留颈清扫术）。病理均为淋巴结转移性甲状腺乳头状腺癌。原发灶手术方式（包括外院残留后本院二次补充手术）分别是：全甲状腺切除术32例，一侧腺叶加峡部切除术29例，甲状腺次全切除21例。
　　二、手术方法：
　　1. 切口及皮瓣分离：常规甲状腺领式切口的基础上，在颈清扫侧沿皮纹延长到斜方肌前缘位置，切开皮肤及颈阔肌，翻起皮瓣，手术区暴露包括同侧带状肌、颌下腺下缘、胸锁乳突肌前缘、腮腺尾部及颈后斜方肌前缘。与常规切口不同，胸锁乳突肌后上方不能充分显露。
　　2.颈清扫手术：与常规改良颈清扫手术步骤类似[5]，不同点：①颌下及颏下区（I区）淋巴结很少转移，因此无需暴露及清扫I区[5]；②IIb区清扫从胸锁乳突肌前内侧完成，先找到并解剖脊副神经上段，暴露颈内静脉上端。两拉钩分别拉开胸锁乳突肌上端及二腹肌，切除脊副神经后上方的脂肪淋巴组织，从头夹肌和肩胛提肌表面分离脂肪淋巴组织后，于脊副神经下面将这团标本拉向前，与颈侧面的标本一同整块切除。
　　结果
　　除2例清扫标本病理阴性外，其余均发现转移淋巴结。每侧清扫标本淋巴结总数10～81枚，平均37.5枚；其中每侧阳性淋巴结0-45枚平均8.8枚；手术麻醉时间75 ～390min，平均197min；
　　21例患者发生25次手术并发症发生率 25.6％（表1），其中与颈清扫术有关的并发症（淋巴漏，伤口积液和霍纳氏征）发生率只有9.8％（8/82）。淋巴漏和伤口积液患者均在住院期间经过相应处理愈合。　　截至到2007年7月，82例患者随诊1～94个月，中位时间23个月；仅1例术后18个月发现同侧上纵隔2R区1枚淋巴结复发（1.2％），经再次手术切除。未发生远地转移和死亡。
　　通过门诊复查证实，大多数患者颈部瘢痕细小，切口外观影响较小
　　讨论
　　分化型甲状腺癌（包括甲状腺乳头状癌和滤泡癌）具有以下特点：①预后好，其中低危组的10年生存率高达95-98％[1]。②淋巴结转移并不是影响预后的显著因素。③女性发病率是男性的2―4倍。由于年青女性占较大比例，治疗同时要强调患者术后的功能和外观，其中颈清扫切口美观与否十分重要。一般切口与皮纹走行方向一致，术后切口张力小，瘢痕形成少，反之，纵行切口术后瘢痕较为粗大[6]。目前应用于甲状腺癌颈清扫手术切口，主要有Lahey于1940年采用曲棍球棒切口，为一颈后垂直切口，加上下颈的领式切口。如果行双侧颈清扫手术，则成为围裙切口 [2]。这一切口术后颈后垂直部分疤痕明显。国内部分医院采用李树玲介绍的单臂弧形切口[3]，从乳突到锁骨外1/3的纵行的弧形切口。特点是颈前部分没有切口，但颈后纵切口瘢痕较粗大。以上两种常用的切口的缺点是颈后方的纵形切口，对于现代女性夏天衣着，外观影响依然很明显。我们从1999开始在临床试用领式皮纹延长切口，后来通过查阅文献，发现近几年国内外也有少数相似报道[7-9]， Uchino[7] 将此切口称为“领式皮纹延长切口”（an extended collar incision along the natural skinfold）, Shan[8]则提到“单一横切口”(single transverse incision)，切口后界为斜方肌前缘；国内席兆华[9]称此切口为“低位长领状切口”，但没有描述具体的清扫范围。 文章均提到此切口的优点是术后瘢痕不明显，有利于女性患者外观保留。
　　可能多数医生对此切口是否能达到彻底清除淋巴结抱有怀疑态度，认为上颈深静脉链淋巴结（II区）不易暴露和清除。但根据我们的体会，此切口对于颈清扫，特别是改良颈清扫手术经验丰富的外科医生来讲，并不是很困难。虽然，Uchino[7]和Shan[8]均建议领式切口位置稍高，如胸骨切迹上3cm或环状软骨水平有利有颈清扫操作，但实际上不少患者之前已经做过甲状腺手术，颈清扫切口只能在原领式切口的基础上延长。对于脖子长的患者如果暴露较困难，可通过延长切口达到发际内的方法来解决。本组资料显示仅1侧（1.2％）术后18个月后颈部淋巴结复发，复发的部位不是难以操作的II区，而是胸骨入口处淋巴结复发，与分化型甲状腺癌有上纵隔转移倾向有关[10]。席兆华[9]报告的颈部淋巴结复发率为2.8％(3/106)，5年及10年生存率100％。另外，本组颈清扫标本淋巴结清除的数目平均为37.5枚，与我科同期施行常规切口的颈清扫标本淋巴结清除的平均数目相当（37枚）[11]。间接地说明了领式皮纹延长切口施行颈清扫术不会影响手术的彻底性。
　　本组手术并发症发生率较高（25.6％），主要与全甲状腺切除后暂时性低钙有关（14.6％）。真正与颈清扫术有关的并发症发生率只有9.8％，一般经保守处理后即可愈合。本组手术麻醉时间75 ～390min，平均为197min；手术时间延长可能与双侧清扫术（15例）和5保留手术（12例）有关，与切口关系可能不大。
　　采用领式皮纹切口治疗分化性甲状腺癌淋巴结转移，从技术上是可行的，初步结果显示肿瘤治疗效果满意；由于颈部切口沿皮纹走向，术后切口瘢痕小，满足了部分患者保留颈部美观的需求。