最近看到很多育龄女同志对于母婴传播很是苦恼，其实这方面的文章很多，只是我们的科普活动搞得不好，使文章沉睡在杂志上，需要者却不知所措，下文是我本人曾经撰写的《乙型肝炎病毒感染母婴传播阻断建议》文稿中的一部分，希望对大家有所帮助。

　　首先了解一下抗HBV药物的妊娠分类

　　（一）产前阻断

　　1、抗病毒治疗

　　对于HBV感染又希望怀孕的妇女的治疗，取决于疾病的严重程度和HBV DNA水平，并且需要做到个性化，可依据下列路线图选择抗病毒治疗方案。

　　如果HBV DNA水平较低，即HBV DNA <5 log copies/mL（HBeAg阳性）或HBV DNA <4 log copies/mL（HBeAg阴性），且无明确的肝纤维化，可以推迟到分娩后再开始治疗，以避免胎儿暴露于治疗药物中，但在分娩前3个月应该反复监测HBV DNA水平，如果患者具有很高的病毒血症(HBV DNA >7 log copies/mL)，在分娩前3个月可采用“B”类药物合理治疗，分娩后可采用正规的治疗方案。

　　如果HBV DNA 水平很高，即HBV DNA >5 log copies/mL（HBeAg阳性）或HBV DNA >4 log copies/mL（HBeAg阴性），或者有明确的肝纤维化但无肝硬化，应该在怀孕前开始治疗，如果对治疗产生持久应答，可以考虑在怀孕前停止治疗，但停药后，应在妊娠期内严格监控，以防肝炎复发。如果已经患有肝硬化，应在孕前即接受抗病毒治疗，并且应该在孕期及产后持续抗病毒治疗，在妊娠期间应该采用“B”类药物治疗。

　　若在接受抗HBV治疗过程中意外妊娠，则需采用个体化治疗，建议如下：

　　① 对于采用LAM或“B”类药物治疗过程中意外妊娠的乙型肝炎患者，一种选择是停止治疗，在整个妊娠期内监测血清HBV DNA水平和ALT活性，分娩后重新开始治疗，这种选择仅适合于那些肝脏炎症程度较轻、严重突发和病情进展风险较低的患者；另一种选择是继续LAM或一种“B”类药物治疗。没有治疗指征的慢性乙型肝炎和HBV DNA阳性的HBsAg无症状携带者，为减少母婴传播，可以考虑在妊娠晚期选择使用LAM或一种“B”类药物。

　　② ETV、ADV治疗过程中意外妊娠的乙型肝炎患者，建议在与患者本人和家属充分沟通的情况下终止妊娠，若坚持妊娠，可考虑转换为LAM或“B”类药物继续抗病毒治疗。目前尚不清楚ETV和ADV是否能减少母婴传播，因此，没有治疗指征的慢性乙型肝炎和HBV DNA阳性的HBsAg无症状携带者，不推荐使用ETV或ADV预防母婴传播。

　　③干扰素类药治疗过程中意外妊娠的乙型肝炎患者，建议终止妊娠，且干扰素类药禁用于妊娠期乙型肝炎的治疗或母婴传播阻断。

　　（二）分娩阻断

　　不同分娩方式（主要为剖宫产和阴道分娩）是否会影响HBV母婴传播的风险仍然存在争议，HBV母婴传播事件大部分发生在分娩期，相关机制可能包括分娩收缩引起母亲血液向胎儿灌注、羊膜破裂后感染以及胎儿直接接触母亲产道内受感染的血液或分泌物。近期的Meta分析强烈支持剖宫产较阴道分娩能有效减少HBV的母婴传播（剖宫产，10.5％; 阴道分娩, 28.0％），两组比较具有统计学意义(RR 0.41, 95％ CI 0.28C0.60, P < 0.000001)，但由于在方法学上缺乏随机和盲法，使剖宫产预防HBV母婴传播的作用尚不确定，仍需要更高质量的随机对照研究来评估剖宫产相对于阴道分娩预防HBV母婴传播的优势。

　　（三）产后阻断

　　1、通过免疫预防阻断HBV的母婴传播。

　　（1）HBsAg 阳性母亲新生儿免疫预防――主动与被动联合免疫

　　所有HBsAg阳性母亲的新生儿均应在出生后12h内于不同部位注射单抗原HBV疫苗1次和HBIG 100IU，第2次HBV疫苗在1～2月龄、第三次在6～8月龄注射，最后一次疫苗不应在24周龄 (164 days) 前注射（即0、1、6月）。对于体重小于2000g的早产儿，由于这些婴儿可能减少HBV疫苗的免疫原性，首次疫苗剂量（出生剂量）不应计为系列疫苗部分。另外3次疫苗（总共4次）应该在婴儿满1月龄时开始注射（即0、1、2、7月）。

　　完成系列HBV疫苗注射后应应尽可能在晚些时间（9～18个月龄）监测抗-HBs和HBsAg，而不应在9个月龄前，避免在HBIG注射后的婴儿期检测抗-HBs。HBsAg阴性，抗-HBs 水平≥10 mIU/mL的婴儿，表明已经得到保护，不需要进一步疫苗注射。对于HBsAg阴性，抗-HBs 水平<10 mIU/mL的婴儿，应该再接种3针HBV疫苗，并于接种最后一次疫苗1～2个月后再行检测。对于HBsAg阳性的婴儿应该接受适当的随访和治疗。

　　（2）HBsAg情况不明母亲所生婴儿的免疫预防

　　对于住院分娩但无HBsAg检测结果的孕妇，应在住院后立即抽血检测。在检验结果尚未公布就已经分娩的情况下，所有的新生儿都应该于出生后12h内注射首剂单抗原HBV疫苗（不用HBIG）。如果母亲的HBsAg检测结果为阳性，其婴儿应该尽可能接受HBIG 100 IU肌肉注射，但不能晚于7日龄，并且应在推荐的时间内完成疫苗注射。如果母亲的HBsAg检测结果为阴性，也应该在荐的时间内完成HBV疫苗系列注射，对这些婴儿注射HBIG是不必要的。

　　由于体重小于2000g的早产儿可能减少疫苗的免疫原性，如果其母亲的HBsAg状况在分娩后12h内还不明确，这些婴儿应该接受单抗原HBV疫苗和HBIG (0.5 mL) 注射，出生时的疫苗剂量不应计入推荐完成的3次系列疫苗中，应该根据母亲HBsAg的检测结果在推荐的时间内追加注射3次疫苗（共计4次）。另外，关于母乳喂养，HBV感染的母亲大多数在乳汁中可以检测到HBsAg。婴儿接受免疫接种后，有关母乳喂养的风险可能受到关注。国内有报道认为乙肝孕妇初乳感染率与感染程度有关， HBsAg、HBeAg及HBcAb阳性产妇的初乳HBV感染率最高，为84.85％；其次为HBsAg、HBeAb及HBcAb阳性产妇，为19.05％；单一HBsAg阳性感染率最低，为9.52％。HBeAg阳性孕妇母乳，唾液中HBV DNA阳性率高达77.77％，说明母婴间密切接触及母乳喂养是HBV母婴传播的不可忽视的途径。然而，大量研究证实围产期感染率在母乳喂养和奶粉喂养的已接种过疫苗的婴儿之间无明显差别。因此认为接受HBIG和HBV 疫苗的婴儿，母乳喂养不是HBV感染的禁忌证且母乳喂养并没有干预婴儿对HBV疫苗的免疫反应， 因此，HBsAg阳性母亲所生的婴儿出生后在注射HBIG和HBV 疫苗的前提下，可立即开始母乳喂养。

　　但对于正在接受抗病毒治疗的乳母，目前已经明确拉米夫定经过乳汁排泄，且乳汁与血浆中的浓度相似；动物实验表明替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯可以经过乳汁排泄，但在人类，这3种药物是否经过乳汁排泄尚不清楚；尚不清楚干扰素类药物和阿德福韦酯是否经过乳汁排泄。为避免新生儿暴露于抗HBV药物所带来的可能伤害，建议哺乳期母亲避免使用抗HBV药物，正在使用的母亲患者，建议避免母乳喂养。