腹水是肝硬化三大并发症中最常见的一种。肝硬化腹水的内科治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88mmol/天（2000mg/天）]和口服利尿剂。除非出现严重的低纳血症（低于120～125mmol/L），不必限制水的入量。肝硬化患者慢性低钠血症很常见，但很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。

　　科学使用利尿剂：口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg:40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后补充胶体液。如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放腹水不作为一线治疗。当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用呋噻米。对于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。

　　顽固性腹水及其治疗：顽固性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂无效的腹水，或者放腹水后很快复发。顽固性腹水的治疗包括：腹水浓缩回输、多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和腹腔静脉分流术等。顽固性腹水患者的死亡率很高，6个月的死亡率达50％，而1年的死亡率可达75％。治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS对治疗顽固性腹水有效，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病。

　　不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。

　　肝肾综合征：肝肾综合征（HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，其发病机制主要是全身动脉扩张和肾脏血管收缩。肝肾综合征预后很差，发病10周的患者生存率仅有不到10％。治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、TIPS和肝移植。肝肾综合征的患者应及时行肝移植手术。可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君联合治疗I型肝肾综合征。

　　自发性细菌性腹膜炎：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如>250/mm3）、没有腹内的和手术治疗的感染来源者可以诊断为“自发性细菌性腹膜炎”。95％自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（Escherichiacoli），克雷白肺炎杆菌（Klebsiellapneumoniae）以及肺炎球菌（pneumococci）等细菌引起，因此，经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。

　　有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。

　　腹水中性粒细胞计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时。腹水中性粒细胞计数<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温升高或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时，同时等待培养的结果。

　　如果肝硬化患者的腹水中性粒细胞计数≥250/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。

　　在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400mg，每天2次）可替代静脉注射三代头孢。

　　对腹水中性粒细胞计数≥250/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg，并在第3天予白蛋白1.0g/kg。预防自发性细菌性腹膜炎：SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。

　　对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期（7天）应用喹诺酮类，有助于预防感染；当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。

　　一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗，因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。

　　在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5mg/dl的时候，不论是短期还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。