门静脉高压症（PHT）的治疗是一个争论已久的话题，不管是药物或是内镜等非手术治疗，还是外科传统手术治疗，主要是针对PHT最严重的并发症即食管胃底曲张静脉破裂出血，疗效始终不能令人十分满意。目前治疗方法主要有手术治疗、药物、内镜和介入治疗等。
　　一、药物治疗
　　1、生长抑素及其类似物仍将是一类重要的治疗PHT胃食管静脉曲张破裂出血的药物。八肽和十四肽生长抑素均选择性收缩内脏血管和降低门脉压力，减少食道胃底曲张静脉血流，还可抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白的分泌，减少胃酸的返流，防止血凝块脱落而发挥止血和防止再出血。48 hrs出血控制率分别为87％和89％。上海市第六人民医院普外科周光文
　　2、血管加压素：能够收缩内脏小血管，使肠系膜血管阻力增加，而不使肝窦或窦后阻力增加，这样可通过减少内脏血流而使门静脉血流减少，降低门静脉压力，有利于控制曲张的食道及胃底静脉破裂出血和门静脉高压性胃肠粘膜病变的出血。其治疗作用比血管加压素强10倍，其优势在于以稚定的速率级慢地释放具有生物活性的血管加压素，具长效性。
　　二、内镜止血的进展
　　内镜止血是80年代发展起来的微创治疗手段，有较佳的紧急止血疗效，我们认为对于肝功能不佳而不能耐受手术的病人是一个较佳的选择，其有效的止血率达到81％，但也存在着在注射硬化剂时使注射部位出血。套扎也是较先前发展起来技术，现通过不断技术改进已经成为一个较成熟的治疗手段。
　　三、经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
　　目前TIPS术已成为介入性微创治疗门脉高压及其并发症的主要手段。但TIPS术的主要缺陷在于难以持久地维持分流道通畅，据文献报道，TIPS术后分流道1年的累计通畅率仅为31％～80％，分流道发生狭窄或闭塞的主要部位为其引流肝静脉（1，2），这使得该技术在临床上应用受限。然而随着肝移植发展，TIPS在等待肝移植患者中的价值得到体现。晚期肝硬化在准备行肝移植时，一旦发生食管静脉曲张破裂出血，TIPS可作为暂时性减压措施，控制出血，为获得供肝赢得时间。而它并不影响肝移植的血管解剖，一般情况下，只要TIPS支架不大段进入肝上下腔静脉，不会增加肝移植手术难度，也不影响肝移植术后长期生存率，相反可降低门脉压力，降低术中出血量。因此，TIPS术为那些准备行肝移植，而暂时缺少供体的患者提供了选择并赢得了时间，成为治疗PHT引起的出血和顽固性腹水与肝移植之间的桥梁。
　　四、肝移植是最终治疗手段
　　肝移植是治愈终末期肝病的惟一方法，近年来在国际上广泛应用于PHT的治疗中。作为一种针对病因的治疗方法，它使PHT的治疗发生了革命性的变化，其效果是传统的分断流手术所无法比拟的。目前对Child C级患者行肝移植已成共识，具体指征包括：（1）反复上消化道大出血，经内、外科和介入治疗无效者；（2）无法纠正的凝血功能障碍；（3）肝性脑病；（4）顽固性腹水；（5）实验室检查：血浆白蛋白<28 g/L，凝血酶原时间延长3 s以上，凝血酶原活动度<40％，血清总胆红素>180 mmol/L。其禁忌证为肺动脉高压[肺动脉压>35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa）]及严重感染，如重症肺部感染、弥漫性细菌性腹膜炎、脓毒血症等，需纠治后再行评估。而Child A和B级合并上消化道出血的患者是否该选择肝移植及何时进行肝移植在国内仍有不少争议[3]。如在病程早期即进行肝移植，因患者全身情况尚好，手术成功率高。但肝移植毕竟是一项创伤及风险很大的手术，存在诸如胆道缺血等难以克服的并发症，且术后需终身服用免疫抑制药物，一般很难被医生、患者及家属列为第一选择。最终，应根据患者具体病情、其他方法的治疗效果、不同医疗中心的经验及供者分配情况等综合考虑。
　　五、传统分流术和断流术仍具有重要临床价值
　　虽然21世纪被称为“移植时代”，国外对肝硬化PHT病人的外科治疗已进入肝移植时代,治疗策略已变为非手术治疗→经颈静脉肝内门体分流→肝移植。但对于那些经济无法承担和Child A病人出血不十分严重的病人常不具备肝移植指征，同时肝移植费用十分昂贵和供体具有中国特色，使分断流手术仍将在很长一段时期内占据PHT治疗的主导地位。但传统手术的施行要为日后可能进行的肝移植留有空间。
　　我国在分断流手术方面积累了丰富的经验。裘法祖教授[4]倡导的贲门周围血管离断术在临床实践中取得了良好的疗效。武汉同济医院总结了1972至1996年间以该法治疗的431例PHT患者的资料，报道近期病死率为5.1％；随访374例，5年和10年生存率分别为91.4％和70.7％，5年和10年再出血率分别为6.2％和13.3％。同时，他们也发现该手术存在一些不足：（1）由于离断血管范围大，过多地破坏了门奇静脉之间的侧支循环，进一步加重了门静脉血液回流障碍，引起内脏严重淤血；（2）断流术后胃黏膜淤血、缺血加剧，门静脉压力仍保持较高水平，侧支循环重新形成，增加胃黏膜出血的风险；（3）继发门静脉血栓，腹腔脏器血流动力学更趋紊乱。于是，又有选择性贲门周围血管离断术被提出[5]，它的理论基础是只对引起上消化道大出血的食管胃底输入静脉进行彻底离断，而选择性地保留对机体危害不大的侧支循环，其临床疗效有待积累大宗病例分析后得出。近年来，纪宗正教授分析了“隧道式贲门周围血管离断术”的临床资料。该手术从胃体、贲门以及食道腹段的后方与后腹壁之间打一“隧道”，直达食道裂孔高度，切断结扎隧道两侧壁血管，使贲门、胃底游离，胃角处结扎胃右动脉。其5年和10年再出血率为3.41％和11.93％。随着微创技术的不断完善，在腹腔镜下行脾切除和贲门周围血管离断术已完全成为可能，而且视野清晰、止血确切、操作方便，可有效降低手术对机体的打击和肝功能损害，具有良好的临床应用前景。总之，断流术式日趋标准化，其改进的目标是不断减少创伤，并避免门静脉主干血栓形成，以免影响日后的肝移植手术。
　　当今美国各医疗中心已经放弃断流术，常采用远端脾肾静脉分流（Warren）术，手术死亡率9％，再出血率7％，肝性脑病发生率6％，5年生存率70％~80％。虽操作较为复杂，但对肾功能、全身血流动力学的影响较小，且不易引起分流口栓塞，降低了门静脉系统血栓形成的风险。由于其它分流术式可造成肠系膜上静脉血栓形成，从而使患者无法再接受肝移植手术。所以说，Warren手术最大的优点在于对日后可能进行的肝移植不产生明显妨碍。具有中国特色的分流手术有蔡景修教授倡导的远端脾腔分流术，它克服了Warren手术受左肾静脉解剖变异的限制和术后可能并发左肾静脉高压的不利因素，再出血率9.3％，肝性脑病发生率10％。另外，笔者[6]所在的上海瑞金医院外科采用小口径近端脾肾分流术，即通过SD=PVD&acute;[1-（SVD/PVD）4]1/4或SD=PVD&acute;（1-SVF/PVF）1/4&acute;0.67的公式计算分流口直径，施行个体化的门体分流手术。52例临床资料显示吻合口及门静脉系统通畅率96.15％，脾静脉萎缩率1.92％，再出血率5.77％，无明显肝性脑病。
　　从上可见，分流术和断流术各具优势和弊端，且有明显的互补性。而联合手术正是结合了分流、断流手术的特点，既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝的血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，真正起到“断、疏、灌”的作用。第四军医大学通过200余例近10年的随访证实：联合手术无近期出血，远期再出血率7.7％，术后肝性脑病发生率5.1 ％，可显著提高患者的生活质量和长期生存率，疗效优于单一的分流术或断流术。但联合手术创伤大，对肝功能要求高。只要严格掌握适应证，加强围手术期处理，择期进行，分断流联合手术安全可行。
　　因内镜、放射介入手段的成熟及其相对更小的创伤，现国内基本不再提倡预防性分、断流手术。但对于重度脾肿大、脾功能亢进合并食管、胃底粗大曲张静脉，存在高出血风险者，可在脾切除同时进行预防性的分、断流手术。另外，在缺乏其他手段的情况下，对非常可能在短期内发生上消化道大出血的高危患者，可以考虑预防性手术。出血风险的预测，主要根据肝静脉压力梯度（HVPG），食管曲张静脉的压力、张力，及其内镜、彩超的影像表现等进行综合评估。一般认为，HVPG>12 mm Hg、食管曲张静脉压力>15 mm Hg、内镜下食管黏膜呈红斑征、B超显示食管壁厚度>8 mm、食管静脉或胃左静脉出现逆肝血流，均提示患者处于上消化道大出血的高危状态，应提前干预。
　　对分流术后再出血的患者，应积极准备肝移植。如仅有分流口血栓形成，可暂密切观察，一旦发生上消化道出血，则将其列入肝移植等待名单。对发生肝性昏迷，而饮食控制效果不佳者，同样应尽快安排肝移植。
　　总之，早在20世纪50年代，Linton就作过论断：PHT患者的预后主要取决于肝脏功能的状况，与术式关系不大。50年后的今天，我们对其的认识更为深刻。分、断流手术对肝脏原发疾病没有任何治疗作用，术后肝脏原发疾病仍将不断进展；手术还不同程度地损害肝脏功能，可能进一步加速肝脏原发疾病的进展。正因为如此，不同传统术式在疗效上的差异仅表现为曲张静脉破裂出血的控制率，而不可能显著改善存活率。所以，肝移植才是治疗PHT的最终方法。其中，根据肝脏的储备功能确定个体化方案是治疗的关键。